社区开展家庭病床个体化服务模式的探讨

许科科315012宁波市海曙区段塘街道社区卫生服务中心

社区开展家庭病床个体化服务模式的探讨

许科科
315012宁波市海曙区段塘街道社区卫生服务中心

目的：总结社区全科医生开展家庭病床的服务模式。方法：全科医生、护士宣传家庭病床服务的意义，根据家床患者健康状况，制定合理的个体化医疗方案，提供预防、治疗、保健、康复、健康教育等一体化的综合服务。结果：采用的个体化医疗方案能改善患者健康状况，提高生活质量，且降低医疗费用，家床期间未发生医疗纠纷事故。结论：制定合理的个体化医疗方案是顺应特殊人群对健康需求的新型医疗服务模式，对提高人群生活质量、促进医患和谐、减轻患者医疗负担有着积极的意义。

社区；家庭病床；个体化医疗方案

资料与方法

我中心辖区现有人口5.4万人，家床科配备资料室1间，科长1名，全科医生4名，社区护士4名。人员学历：本科70％，大专20％，中专10％。医务职称：高职1名，中级4名，初级4名。2008-2012年共建床119人次，平均年建床23.8人次，其中男57例，女62例，年龄59～82岁。疾病种类：高血压组45人次，糖尿病组29人次，脑梗死组23人次，恶性肿瘤组13人次，冠心病组5人次，类风湿性关节炎组4人次，诊断符合WHO临床标准。

方法：①加强建床宣传，简化手续流程：结合我中心辖区居住实际情况，利用中心、站点的宣传橱窗、LED电子屏等途径开展宣传，在各街道、社区通过家庭医生、健康宣传资料广泛宣传家庭病床服务工作。主要是介绍家庭病床的准入条件，一般以社区的慢性病及行动不便的老年人为主，对符合建床条件的患者简化出入院手续方便患者，由其家属到我院家庭病床科填写申请表格，由全科医生负责上门查看，符合建床条件的就由我院代理电子申请，办理相关手续，快捷简便，受到社区患者及家属的好评。②制定个体化方案：a.建立家床病历和医嘱：家庭病床一经建立，负责管床的医生在8 h内上门检查患者，书写家庭病床病历，制定治疗和护理计划，提出建议及预防措施。每周巡诊2～3次，并及时做好病程记录书写和患方巡诊签字。b.家庭用药指导：根据患者的具体病情，制定一套合理、有效、方便的个体化用药方案[1]。老年高血压患者大多有并发症、合并症，常需要服用≥2种药物合用，以长效二氢吡啶类拮抗剂（CCB）为基础的联合治疗，不良反应小、疗效好，CCB与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）联合使用，有更好的作用。肥胖的糖尿病患者首选二甲双胍以及增敏剂，不肥胖的糖尿病患者可以注射胰岛素；脑梗死患者口服阿司匹林、氢氯吡格雷，并进行科学的康复功能训练，提高生活自理能力；恶性肿瘤患者，我们予以生命支持，缓解疼痛，改善生命质量；冠心病患者，根据病情的轻重，予以麝香保心丸、速效救心丸等治疗；类风湿性关节炎患者，病情较轻患者口服复方阿司匹林，较重患者服用雷公藤、强的松。c.重视家庭护理，积极防治并发症：护理人员为患者提供在家庭抽血、输液、留置胃管、导尿、鼻饲护理，褥疮预防护理等服务，重视家庭病床常见的并发症的发生，如长期卧床患者要经常翻身、按摩、清洁皮肤，多饮水、多食用含粗纤维的食物等措施防止褥疮、便秘的发生；糖尿病患者要防止足部感染；高血压患者要预防脑血管意外发生。d.健康教育康复指导：医务人员根据患者疾病向患者及其家属宣传、普及相关疾病的医学知识[2]，积极参与、配合医生的治疗，增加医嘱依从性。e.提供双向转诊服务：为了能及时解决疑难病例及病情突然变化处置，我中心与市级医院签约了双向转诊协议，配备了救护车，能及时向上级医院转诊就医，待其病情稳定后再转回社区家庭病床。

③家庭病床期的医疗风险规避：由于家庭病床以家庭治疗观察为主，医护人员仅每周3次、每次30 min的巡诊时间，为了避免一些潜在的医疗风险发生，医护人员在建床时要对患者的家庭背景、社会关系和生活照料情况有一定的了解，对于可能出现的问题，要详细告知和签署书面的记录。尤其对于病情复杂、存在治疗风险的患者，应充分尊重家属和患者的知情同意权，进行医疗风险告知并签字。病情恶化或新发疾病应动员患方向上级医院转诊就医。

结果

2008年以来，家庭病床总建床119人次，平均年建床23.8人次，累计建床日20 467 d，医疗总费用538 196.55元，日平均医疗费26.30元。家庭病床住院时间28～180 d，平均住院天数124 d。

家庭病床患者首要诊断疾病：高血压患者45人次、糖尿病患者29人次，脑梗死患者23人次，恶性肿瘤患者13人次，冠心病患者5人次、风湿性关节炎患者4人次；其间死亡患者4例（肺癌晚期2例，胃癌晚期2例），死亡前夕医务人员都给予了人性化的临终关怀[3]。

我社区家庭病床开展5年来，45例高血压患者血压控制情况，收缩压（128.4±7.7）mmHg，舒张压（81.6±5.7） mmHg；29例糖尿病患者的空腹血糖（5.61±1.08）mmol/L，餐后2 h血糖（6.83± 1.35）mmol/L。冠心病患者病情平稳，脑梗死患者生活自理能力也有较好的提高，肿瘤患者带癌愉快的生活。在家庭病床诊疗服务期间医患关系和谐，从未发生医患纠纷和医疗事故，取得了较好的社会评价。

讨论

家庭病床是顺应社会发展而出现的一种新的医疗护理形式[4]，近年来，随着人们生活水平的提高和人口老龄化，人们群众对健康需求逐步增强，医疗、康复逐步走入家庭、社区，社区医生、护士经过全科医学培训后从全科理念全面了解患者的身心健康问题，掌握多种社区慢性病防治技术，能为特殊人群提供治疗、预防、保健、康复、健康教育等一体化的综合卫生服务。

家庭病床主要服务对象为老年患者、慢性病患者，其服务的地点是在患者家庭中，医务人员在同患者诊疗的同时，也接触了患者家庭内的其他成员，所以自然也成了患者家庭的保健医生。通过向他们进行健康卫生、慢性病知识的宣教，使其能积极主动地加强良好生活习惯的培养。我中心与市级医院签署了双向转诊协议，如遇患者病情加重，马上帮其联系转诊就医。针对家床患者的首要疾病、并发症和合并症，全科医生要制定出个体化的服务模式，即合理饮食、科学的康复锻炼和个体化的药物治疗方案，能较好地促进患者的身心功能的康复，提高生活质量。

提供家庭病床服务是新型的社区卫生服务项目之一，是社区医院门诊的延伸，填补了门诊和住院之间的空白，大大减轻了患者“看病难、住院难”的压力，真正体现了以人为中心、以家庭为单位的全科医学服务。家庭病床的个体化服务模式为医疗卫生资源的合理安排、减轻患者家庭的经济和照顾压力等方面起到了其他卫生服务模式不可替代的作用，同时也降低了医疗风险。

[1]张谢稍.社区家庭病床用药分析[J].社区医学杂志，2006，4（9）：3-5.

[2]陈平.家庭病床患者主要照顾者健康教育知识和技能调查[J].社区医学杂志，2010，8 （13）：56-58.

[3]柯梅，刘连珍，王瑞海.晚期癌症病人的家居临终关怀[J].心理医生（下半月版），2012，（1）： 1-3.

[4]顾和平，陈耀玉，庞连智，等.上海市家庭病床卫生状况调查和评价[J].中国初级卫生保健，2010，24（10）：27-28.

表1 两组患者偏瘫疾病治疗效果比较[例（％）]

参考文献

[1]王芗斌，陈剑，李天骄，等.不同频率电针对脑卒中下肢痉挛患者肌电图及步行能力的影响随机对照研究[J].中国针灸，2011，31 （8）：580-581.

[2]潘毓健，徐国会，郑洁皎，等.本体感觉神经肌肉促进技术对脑卒中患者平衡功能的影响[J].中国康复理论与实践，2012，18（6）： 22-23.

[3]雷迈，卢斌，吴旻，等.作业疗法和运动疗法对老年脑卒中患者上肢功能及日常生活活动能力的影响[J].中国康复理论与实践， 2010，16（7）：1167-1168.

[4]罗峰，马丹，秦宏.社区康复对脑卒中后典型偏瘫步态的疗效观察[J].中国康复理论与实践，2011，17（11）：181-182.

[5]佟剑平，赵春艳，邓雪奇，等.脑卒中偏瘫患者早期介入减重训练对提高下肢步行能力的影响[J].中国康复理论与实践，2010，16 （5）：958-959.

Exploration of individualized health care mode of hospital at home carried out in community

Xu Keke
Duantang Street Community Health Service Center of Haishu District in Ningbo City 315012

Objective：To summarize the service mode of hospital at home carried out by general practitioners in community. Methods：General practitioners and nurses publicized the significance of hospital at home and formulate reasonable individualized medical scheme according to the health situation of patients with hospital at home and provided integrated services including prevention，treatment，health care，rehabilitation，health education and so on.Results：Individualized health care could improve the patients health and their quality of life，and reduce medical costs.There was no dispute of medical accident during hospital at home. Conclusion：Reasonable individual medical plan formulated was new type of medical service mode complying with the health needs of special people，which was positive significance to improve the population quality of life，promoting harmonious doctor-patient，reducing the patients'medical burden.

Community；Hospital at home；Individualized health care

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.16.98