防人因失误工具在核电厂化学取样的应用

林清湖 徐天凤

（海南核电有限公司 海南昌江）

一、引言

核电厂与化学有关的专业工作主要有化学取样、化学分析、系统巡检、仪器保养、仪表维护、树脂更换、系统运行等。化学取样作为核电厂的常规工作，主要涉及一回路、二回路及BOP系统设备取样，具有取样点多、取样分布广、取样频率高、取样操作复杂等特点。化学取样在核电厂化学领域范围内是易出错的操作工作，在诸多核电厂经验反馈和人因失误案例分析中，化学取样常作为典型案例重点研究。实践经验表明，有效使用防人因失误工具来规范工作人员的行为，同时依据事件存在的风险，通过采取有效管理、培训教育手段来降低工作中潜在的风险，采取合适的应对措施和使用相关的防人因失误工具，防止人因失误，避免人因事件发生，防患未然，保障核电厂安全稳定运行。

二、人因失误产生的机理

人因失误是导致核电厂事件发生的重要诱因。如图1所示，人因事件的发生不是单项的孤立事件，往往是由于存在潜在的组织缺陷和不完整的屏障，导致事件发生的错误先兆，当工作人员的行为结果偏离了规定的目标，或超出了可接受的界限，而产生或导致了潜在的不良影响。

图1 事件发生的机理示意图

三、化学取样防人因失误工具应用

防人因失误工具是帮助改善或固化引起人因失误的工作方式、行为方式或思维方式。要求工作人员首先了解、接受这样的工作方式、行为方式或思维方式，然后再逐步改变个人的工作习惯、行为习惯、思维习惯甚至语言习惯等。

核电界广泛使用的防人因失误工具包括自我检查、监护、独立验证、有效交流、使用/遵守规程、工前会、工后会、质疑的态度、不确定时暂停、工作交接和观察指导。剖析国内外核电厂化学取样人因失误典型经验反馈，化学取样人因失误事件主要涉及工前会、使用/遵守程序、质疑的态度、自我检查等防人因失误工具未得到应用或有效应用。加强此类防人因失误工具使用的宣传、培训和教育工作，更佳有效的培育人员防人因失误思维，减少甚至避免化学取样工作中的人因失误。

（1）工前会。国内某核电厂工作人员按计划进行核辅助厂房通风系统烟囱连续排放取样，按照取样操作流程，在征得主控操纵员同意后开始操作：“闭锁→停泵→取样→启泵→解除闭锁”。工作结束后，电话通知主控操纵员时，操纵员反映在取样过程中有故障报警，但现报警已消除。取样人员现场确认无故障报警后即把所取样品带回实验室分析。辐射防护人员现场巡检发现电站辐射监测系统就地机械故障信号处于异常“闭锁”状态。

由于工作人员知识不足，对电厂一、二回路核设备的不同点及设备闭锁后的确认和验证不清楚；人的思维惯性习惯，工作人员凭经验按照取样操作流程对其进行“闭锁”和“解锁”的操作，而没有进一步确认其开始操作前就地旋钮的状态，导致工作人员停泵取样前所进行的“闭锁”操作，实际进行了“解锁”操作；管理屏障中电厂规程中缺乏此项规定；实体屏障中现场电气操作盘上缺少“解锁”、“闭锁”等设备状态的中文标识牌不清等不完整屏障。

在执行一项任务/工作前，相关工作人员之间进行的面对面的准备会，以便清楚地理解任务目标范围和识别风险，保证有效完成任务/工作，保证取样人员清楚现场电气盘上按键开关及指示灯的功能，能正确判断设备工作状态，清楚设备闭锁后的确认和验证。

（2）使用/遵守程序。WANO（世界核营运者协会）经验反馈国外某核电厂一名夜班高级化学操作员例行对安全厂用水系统进行氯分析，取样完成后，忘记关闭取样阀门。一段时间后主控室操作员收到排水系统报警，进一步检查发现A列的安全厂用水系统取样阀门处于开启状态，导致排水坑水位高-高报警。随后现场操作员将取样阀门关闭。其原因是在取样点旁边堆放了一些搭设脚手架的材料，妨碍取样人员取样；工作时间为凌晨，容易犯困，注意力不容易集中等生物钟节律影响。

人员活动，必须严格遵循反映电厂设计基准的适用规程。取样点现场混乱，会让取样人员面临非预期工作环境，堆放的物品可能会妨碍取样工作，必须严格遵守并使用程序，不能为了尽快完成工作赶时间而造成跳项或漏项。

（3）质疑的态度。国内某核电厂化学人员执行废气处理系统气体取样分析工作，按程序要求，采用“风轮+钢弹”（风轮即气体取样流向指示器）的气体取样专用工具执行取样分析工作。当在对取得样品在仪器上进行分析时，得到主控通知有高放射性报警。化学工作人员立即检查了所有取样阀门，均处于正确开关状态，进一步检查气体取样专用工具，发现其中的气体取样流向指示器的观察窗存在轻微泄漏，判断是它的泄漏导致废气处理系统中的高放射性气体向核辅助厂房通风系统释放，引发了电站辐射监测系统出现二级报警。其原因为气体取样专用工具老化，导致其中的气体取样流向指示器的观察窗存在轻微泄漏，存在设备缺陷；针对取样工具，缺少有效的预防性维修大纲等监督实践工作。

在工作中要保持一种去伪求真的探究工作态度，通过对自己或者他人提出并解决疑问，确认所做的计划、判断和决定与当前情况相适应。对于取样操作首先要确认设备初始状态，不能简单的按照常规的的流程操作，对于不同的系统、不同的设备，应保持质疑的态度，操作前提醒自己：清楚设备按键功能和指示灯的显示吗？和我之前操作的设备有什么不同？设备目前状态是否正常？之前的操作流程是否适用？取样中可能会出现什么风险？我该如何控制？

（4）自我检查。国内某核电厂经验反馈化学取样人员先后对1#、2#机组发电机定子冷却水系统水箱进行取样，取样工作结束后没有关闭相应阀门。运行处现场巡检人员发现发电机定子冷却水系统的疏水阀处有一股手指粗的水流流至地面，定子冷却水箱液位低至150 mm，若不及时补水，将可能导致定子冷却水系统失水，造成机组停机停堆。

其原因为技术部门未提供化学取样工作的现场操作单，也未明确要求进行监护等无标准状态；取样阀处空间狭窄，环境上存在容易导致失误的因素；定子冷却水系统补水控制器故障，联锁失效等设备缺陷多重因素。

人员在执行一项工作前对整个工作进行了清晰的思考，在工作中给予了正确的执行，并在工作后对预期响应进行了审查。在正常操作过程中，应使用自我检查，取样完成后，应对设备系统状态进行检查确认，确保取样阀门正确关闭。当取样工作被非预期状况中断，应确保设备系统处于安全状态，并关闭取样阀后再离开工作现场。

（5）其他防人因失误工具。核电厂核岛、常规岛、BOP化学取样均规定至少两人一同前往取样操作，这在无形中就起到了监护作用，一人操作、一人监护，同时也起到安全保险作用。在环境较恶劣的取样场所中，三向交流可以很好的起到信息传递，且保证传递无误的功能，特别是在汽轮机厂集中或就地取样，现场噪声很大程度会影响信息的交流，三向交流就可以很好的起到防人因失误的工具作用。工作交接可以避免工作状态交流不清而引起事故发生的一种非常有效的办法。经验反馈在一定程度上可以使工作人员少走弯路、错路，减少事件发生概率，更好的预防事件的发生。

四、结论

核电厂化学取样是人因失误的多发领域，常作为经典安全和经验反馈在核电界进行广泛宣传和教育，防人因失误工具的有效使用，显著的减少甚至避免化学取样人因事件的发生，特别是工前会、使用/遵守程序、质疑的态度、自我检查等防人因失误工具对于化学取样的人因失误预防起更佳的作用。注重工作人员工作习惯、行为习惯、思维习惯甚至语言习惯的培养，正确、有效使用防人因失误工具真正将人因失误降低到零。