老年患者喉罩不同充气法与罩囊压力、术后咽喉部并发症的关系

老年患者喉罩不同充气法与罩囊压力、术后咽喉部并发症的关系

张同军

(河北医科大学附属哈励逊国际和平医院，河北衡水053000)

摘要〔〕目的探讨老年患者喉罩不同充气法与罩囊压力、术后咽痛的关系。方法93例患者在喉罩全麻下行择期下肢手术，采用随机数字表法分为三组(n=31):最大充气量组(Z组)、手感充气量组(S组)和渐进充气量组(J组)。麻醉诱导后将Proseal双管喉罩置入， J组先连接麻醉机行机械正压通气(潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10次/min，吸呼比为1∶2)，同时快速给喉罩罩囊充气，每次充气2 ml，直至气道不漏气后再充气2 ml； Z组喉罩罩囊充入推荐最大充其量30 ml，S组用拇指和食指捏压充气指示囊凭手感行气囊充气，Z组和S组喉罩充气后各连接麻醉机，呼吸参数同J组。观察喉罩放置情况；记录套囊充气容量及气囊测压表测量记录喉罩囊内压(ICP)值；记录拔除喉罩后咽喉部并发症及持续时间。结果三组患者一般情况、术中漏气及患者喉罩放置情况比较差异无统计学意义(P>0.05)；与J组比较，Z组和S组喉罩充气量增加(P<0.05),罩囊充气压也明显升高(P<0.05)；咽喉部并发症总例数增多(P<0.05)，Z组咽喉痛和吞咽不适增多(P<0.05)，Z组咽喉部并发症持续时间延长(P<0.05)。结论渐进充气法能达到有效密封所需要的最小充气容量和罩囊压力，术后咽喉部并发症减少且持续时间短。

关键词〔〕双管喉罩；充气；套囊内压；并发症

中图分类号〔〕R614.2〔文献标识码〕A〔

第一作者：张同军(1977-)，男，副主任医师，主要从事老年学麻醉学研究。

喉罩以其操作简便，轻微的气道刺激在老年患者的手术麻醉中应用越来越广泛，然而，现阶段喉罩的应用并非一种完美的气道管理技术，其中应用后一定比例患者的咽喉部不适如咽痛、吞咽困难等发生不得不引起临床医生关注。学者普遍认为咽喉部并发症最主要的因素与套囊内压(ICP)过大，咽喉部受压有关。本研究探讨喉罩不同充气法与罩囊压力、术后咽喉部并发症的关系，旨在为喉罩的临床应用提供安全保障。

1资料与方法

1.1一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书,93例在喉罩全麻下行择期下肢手术患者，ASA Ⅰ或Ⅱ级，年龄65～77岁，体重47～81 kg，手术时间110～220 min。采用随机数字表法分为三组(n=31):最大充气量组(Z组)、手感充气量组(S组)和渐进充气量组(J组)。排除有咽喉部病变，反流风险，气管受压、张口度小及过度肥胖等不适宜喉罩麻醉和干扰研究结果患者。三组患者均未见明显喉部神经损伤、胃胀气及误吸发生，三组患者ASA分级、年龄、身高、体重、体重指数(BMI)手术时间及舒芬太尼、瑞芬太尼用量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法患者术前均常规禁食、禁饮8～12 h，术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，入手术室后常规行生命体征监护，麻醉诱导：依次静脉注射昧达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg，罗库溴铵0.15 mg/kg和丙泊酚0.5～1.5 mg/kg。随后将4号双管喉罩 (LMA-ProsealTM))罩囊的气体抽空，尖端和背侧面涂利多卡因凝胶润滑后置入，妥善固定喉罩并保持头颈正位不变。用纤维支气管镜定位 (看到声门；声门和会厌)，若定位不良则适当调整喉罩位置。J组先连接麻醉机行机械正压通气(设定潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10次/min，吸呼比为1∶2)，同时快速给喉罩罩囊充气，每次充气2 ml，直至气道不漏气后再充气2 ml； Z组喉罩罩囊充入推荐最大充其量30 ml，S组用拇指和食指捏压充气指示囊凭手感行气囊充气，Z组和S组喉罩充气后各连接麻醉机，呼吸参数同J组。三组患者均经喉罩食管引流口置入胃管，术中发生气道通气漏气对症处理(调整喉罩位置、加深麻醉、调整喉罩充气量等)。罗库溴铵、七氟醚、瑞芬太尼维持术中麻醉,术毕待患者清醒，自主呼吸恢复，拔除喉罩。喉罩置入均由应用喉罩熟练的高年资医师完成，插入两次不成功则排除在实验以外。术后均不用镇痛泵。

1.3观察指标观察喉罩放置情况：置入次数，置入耗时(开始置入喉罩至插入并检查到位)，喉罩拔除时带血丝情况；记录套囊充气容量，气囊测压表测量 (VBM 54-04-000# 德国VBM Medizintechnik GmbH) 喉罩囊内压(ICP)和口咽漏气压(OLP)并记录；记录拔除喉罩后咽喉部并发症包括咽喉痛、吞咽不适、声哑、口咽感觉障碍、颈部疼痛等及持续时间。

1.4统计学处理采用SPSS19.0统计软件行单因素方差分析及χ2检验。

2结果

2.1三组患者喉罩放置情况比较三组患者置入耗时比较无统计学意义(P>0.05)，1次置入、2次置入、失败、喉罩染血、术中漏气例数比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2三组患者喉罩充气量比较Z组、S组和J组罩囊充气量分别为(30±0)ml、(17±3)ml和(10±2)ml， ICP分别为(126±3)cmH2O、(69±3)cmH2O和(37±2)cmH2O。OLP分别为(29.2±2.7)cmH2O、(28.4±3.1)cmH2O和(27.6±2.0)cmH2O。与J组比较，Z组和S组喉罩充气量明显增加(P<0.05)，罩囊充气压也明显升高(P<0.05)，J组OLP较其他2组降低但比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3三组患者术后咽喉部并发症发生情况比较与J组比较Z组和S组咽喉部并发症总例数增多(P<0.05)，Z组咽喉痛和吞咽不适增多(P<0.05)，声嘶、口咽感觉障碍和颈部疼痛差异无统计学意义(P>0.05)，S组咽喉痛、吞咽不适、声嘶、口咽感觉障碍和颈部疼痛差异均无统计学意义(P>0.05)，咽喉部并发症持续时间较Z组延长(P<0.05)，S组与J组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1　三组患者一般情况比较

表2　三组患者喉罩放置情况比较( n=31, n)

表3　三组患者术后咽喉部并发症发生情况比较( n=31, n)

与J组比较：1)P<0.05

3讨论

随着老年患者对生活质量要求的提高、医疗技术的发展，老年患者手术已不再是手术“禁区” 老年患者手术在各级医疗机构呈现日益增多且占相当比重的态势。喉罩对患者血流动力学影响及气道刺激轻微，在老年患者手术麻醉中应用极为广泛，然而喉罩应用也给患者带来了一些咽喉部的并发症，老年患者是喉罩应用后咽喉部并发症高发人群。

喉罩之所以可以成为密闭的声门上气道管理工具有赖于喉罩气囊充气，膨胀的气囊与咽部组织相匹配、包绕并密封会厌和声门而形成一个密封罩。如果囊内压力过低，气道密闭性降低，喉罩不能完全封闭喉口，可导致漏气，而且可使胃肠道胀气及反流误吸风险增加。但如果囊内压力过高，会引起喉罩位置的移位，套囊僵硬不能匹配咽部形状影响呼吸道及胃肠道密封效果，并可引起喉部周围组织压力过大导致人体咽喉部的物理性损伤，包括黏膜、神经等，还可能会引起局部解剖位置的变形压迫颈部血管，影响供应头颈部血液。

动物实验已证明，在气管导管套囊内压力为30～50 cmH2O之间时光镜下就观察到气管黏膜存在不同程度的损伤，压力越高损伤越重〔1〕。Keller等〔2〕研究证实，当咽喉部黏膜受压从25 mmHg上升至59 mmHg时，黏膜下的血流灌注出现进行性降低，导致咽喉部黏膜发生缺血性损伤。双腔喉罩使用后造成咽部黏膜损伤的比率很高， Woo 等〔3〕研究发现应用ProseaI喉罩全身麻醉术后咽喉痛发生率可达23%。但症状多在短时间内消失且较轻微，然而也有症状绵延持续数月的病例报道。喉罩麻醉后的咽喉部并发症不仅包括咽痛、吞咽困难、声音嘶哑、口喉干燥、咽部感觉障碍等，甚至发生舌神经损伤和喉返神经损伤，Brimacombe 等〔4〕分析认为喉罩气囊高压压迫是造成神经损伤的重要原因之一。供应头颈部血液的血管包绕着咽喉部，这些血管在受到挤压时血流也会受到影响。刘继云等〔5〕研究喉罩对颈总动脉(CCA)和颈内动脉(ICA)内径和血流量等血流动力学参数的影响显示喉罩通气时，CCA和ICA的内径缩小，其血流量相应减少，老年患者减少更为明显且以套囊内压偏高时减少时最为显著。众多研究〔6,7〕直接或间接显示喉罩麻醉后患者咽喉部并发症和气囊充气压力过高有关，我国赵燕等〔8,9〕也详细阐述了咽喉部并发症和气囊充气压力之间的关系。

临床医生普遍用手捏感知气管导管或喉罩近端的指示气囊张力的方法来判断套囊内压，有人证实经验与判断压力的准确性之间缺乏相关性，通过触觉不能准确估计套囊压力〔10〕，本研究也显示S组用手指捏压充气指示囊行气囊充气，喉罩ICP普遍较高且压力范围相差很大。临床麻醉中专门的喉罩套囊内压监测装置应用只限于极个别医院，很多麻醉医生只是盲目地注入空气。部分医师采用推荐喉罩充气容量的最大值(4号，30 ml)，本研究显示充入30 ml时可造成ICP过大，术后咽部并发症明显增多且持续时间延长。Brimacombe 等〔11〕研究认为，术中降低喉罩套囊内压可以有效减少术后咽痛的发生(咽痛发生率从42%降至20%，P<0.05)。有学者〔6〕推荐ICP控制在44 mmHg以内，本研究显示J组患者压力均未超过44 mmHg。注射器活塞回弹法〔9〕喉罩充气后让注射器活塞自然回弹限制Supreme喉罩套囊压力，研究证实能够较好地防止Supreme喉罩套囊内压力过高。但是回弹法只是把气囊压力限制在某一范围，并没有做的个性化压力方案。Brimacombe等〔12〕推荐的套囊充气容量为能达到有效密封所需要的最小充气容量，即能减少咽痛的发生，又满足通气要求。渐进充气法即达到有效密封所需要的最小充气容量又做到了个性化充气限压方案。

Figueredo 等〔13〕观察了压力升高的喉罩套囊对术后咽喉肿痛，吞咽困难，发音困难的影响后，并未能显示囊内压力对部并发症发生率有何影响。喉罩置入术后咽喉部的并发症，与多种因素有关，除了压力因素外还包括喉罩置入手法、置入难易程度，置入与拔除时的麻醉深度，是否润滑，以及通气时间等等，因此要综合考虑，妥善处置。

综上，渐进充气法能达到有效密封所需要的最小充气容量，可以保证老年患者麻醉通气效果，不增加反流误吸的发生率，术后咽喉部并发症减少且较轻，值得临床推广应用。

4参考文献

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3Woo YC,Cha SM,Kang H,etal.Less perilaryngeal gas leakage with SLIPATM than with LMA-ProSealTM in paralyzed patients〔J〕.Can J Anesth,2011;58(1):48-54.

4Brimacombe J,Clarke G,Keller C.Lingual nerve injury associated with the ProSeal laryngeal mask airway:a case report and review of the literature〔J〕.Br J Anaesth,2005;95(3):420-3.

5刘继云，杨智罗，卓鹏叶，等．喉罩对颈总动脉和颈内动脉血流动力学的影响〔J〕．中华生物医学工程杂志，2008;14(4)：247-50．

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7Seet E,Yousaf F,Gupta S,etal.Use of manometry for laryngeal mask airway reduces postoperative pharyngolaryngeal adverse events:a prospective,randomized trial〔J〕.Anesthesiology,2010;112(3):652-7.

8赵燕，刘洋，汪卫星．喉罩通气下套囊压力与术后咽痛的相关性研究〔J〕．全科医学临床与教育，2012;10(5):547-9.

9金玲艳，朋立超，仓静，等．注射器活塞回弹法限制Supreme喉罩套囊压力的效果〔J〕.中华麻醉学杂志，2012；32(9)：1040-2.

10杜斌,雷红,孙红，等.通过触觉不能准确判断气管插管套囊内压力〔J〕.中华结核和呼吸杂志,2004；27(10):710-2.

11Brimacombe J,Holyoake L,Keller C,etal.Pharyngolaryngeal,neck,and jaw discomfort after anesthesia with the face mask and laryngeal mask airway at high and low cuff volumes in males and females〔J〕.Anesthesiology,2000;93(1):26-31.

12Brimacombe J,Holyoake L,Keller C,etal.Emergence characteristics and postoperative laryngopharyngeal morbidity with the laryngeal mask airway:a comparison of high versus low initial cuff volume〔J〕.Anaesthesia,2000;55(4):338-43.

13Figueredo E,Vivar-Diago M,Muoz-Blanco F.Laryngo-pharyngeal complaints after use of the laryngeal mask airway〔J〕.Cana J Anesth,1999;46(3):220-5.

〔2014-07-10修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)