超声引导下椎旁神经阻滞在老年人开胸手术术后镇痛中的疗效

超声引导下椎旁神经阻滞在老年人开胸手术术后镇痛中的疗效

刘伟孙前闯宋智敏塔怀峰1潘振祥

(吉林大学第二医院麻醉科,吉林长春130041)

摘要〔〕目的探讨老年患者开胸手术采用椎旁神经阻滞术后镇痛的有效性、安全性及康复意义。方法选用该院60岁以上老年开胸手术患者60例，随机分成实验组和对照组，实验组患者麻醉前行椎旁神经阻滞，术毕给予地佐辛辅舒芬太尼静脉PCIA，对照组术毕给予地佐辛辅舒芬太尼静脉自控镇痛(PCIA)。记录两组患者Prince-Henry术后疼痛评分，PICA按压次数、患者满意度并观察和统计不良反应的发生情况。结果两组患者性别、年龄、身高、体重及手术时间等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。实验组患者术后2、6、12、24 h各时间点Prince-Henry评分明显低于对照组。实验组未发生因超声引导椎旁神经阻滞引起的并发症，48 h时间点Prince-Henry评分差别不具备统计学意义。实验组术后需要额外追加芬太尼的例数及术后镇痛泵按压次数明显少于对照组，且患者满意率明显高于对照组(均P<0.05)。实验组术后镇痛期间不良反应发生率明显高于对照组(P<0.05)。结论椎旁神经阻滞辅以持续静脉输注镇痛效果显著，明显减少静脉麻醉镇痛药使用量，降低术后恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制等并发症，可安全有效地用于老年人开胸手术术后镇痛。

关键词〔〕超声引导;椎旁神经阻滞;开胸手术;术后镇痛

中图分类号〔〕R614.4〔文献标识码〕A〔

通讯作者：潘振祥(1967-)，男，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事小儿及危重症患者麻醉研究。

1吉林大学第二医院手术室

第一作者：刘伟(1987-)，男，在读硕士，主要从事危重症患者临床麻醉研究。

老年人机体生理变化显著、个体差异大、脏器储备及代偿功能进行性降低、药物的药效学和药代动力学改变及认知功能下降等相关因素决定了老年人较年轻患者术后镇痛难度大〔1〕。开胸手术创伤较大，如果不及时处理，可引起身体不适、焦虑、睡眠障碍、谵妄，影响生活质量，抑制患者咳嗽咳痰及呼吸功能的恢复，甚至出现肺炎、气道梗阻等严重并发症。椎旁神经阻滞只阻滞手术侧躯体椎旁神经，对老年人生理机制影响小，国内外学者将其用于开胸手术麻醉中，取得了良好的效果〔2〕。本文拟研究超声引导下椎旁神经阻滞辅以静脉药物对老年患者开胸手术术后镇痛的效果。

1资料与方法

1.1对象选择本院开胸手术患者60例，年龄60~70岁，男40例，女20例，体重46~80 kg，美国麻醉师协会(ASA)Ⅱ~Ⅲ级；原发疾病：支气管扩张10例，肺肿瘤50例。患者自愿接受镇痛方案并签署知情同意书。患者无严重高血压、心肺功能障碍、凝血功能异常。随机分成实验组和对照组，两组患者性别、年龄、身高、体重及手术时间等一般情况差异无统计学意义。实验组患者麻醉前行椎旁神经阻滞，术毕给予地佐辛辅舒芬太尼静脉自控镇痛(PCIA)，对照组术毕给予地佐辛辅舒芬太尼PCIA。

1.2麻醉方法患者入手术室后，监测心电图(ECG)、无创测量血压(NBP)、血氧分压(SpO2)，行桡动脉穿刺置管并监测动脉压。实验组麻醉前行超声引导下椎旁神经阻滞，给予0.5%罗哌卡因12～15 ml。麻醉诱导前30 min给予长托宁1 mg静注，诱导时静脉依次给予咪达唑仑(力月西)0.06 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，顺阿曲库铵(赛机宁)0.2 mg/kg，依托咪酯(福尔利)0.3 mg/kg，行双腔管气管插管，呼吸机控制呼吸，监测呼吸末CO2分压(PECO2)，并维持在30~35 mmHg，麻醉后行右颈内静脉穿刺置管并监测中心静脉压(CVP)，麻醉维持给予静脉泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1及瑞芬太尼15～30 μg·kg-1·h-1，术中监测脑电双频指数(BIS)，并维持BIS值40～60，手术开始时及术毕前40 min给予芬太尼0.1 mg。术中持续肌松监测(TOF)，闭环控制持续泵注赛机宁。术毕清醒拔出气管导管送至麻醉恢复室(PACU)，待患者完全苏醒后送入胸外科监护病房。术毕持续生命体征监测、中低流量吸氧48 h。所有患者术毕接PCIA，PCIA配置方法为100 μg舒芬太尼+10 mg地佐辛+0.6 mg雷莫司琼+生理盐水总量至100 ml，给药方案为持续剂量1.5 ml/h，锁时15 min，自控剂量为1 ml。如患者仍不能忍受疼痛，则给予芬太尼0.05 mg缓慢静注强化镇痛。

1.3观测指标术后2、6、12、24、48 h随访患者，观测并记录以下指标，①镇痛评分：评估选用Prince-Henry术后疼痛5分评估法。Prince-Henry评估法将疼痛分为5级，1级0分：咳嗽时无疼痛；2级1分：咳嗽时才有疼痛发生；3级2分：深度呼吸时即有疼痛，安静呼吸时候没有疼痛；4级3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可以忍受；5级4分：静息状态下有剧烈疼痛，难以忍受。②术后需要额外追加芬太尼例数、PCIA按压次数及患者满意度。③术后并发症。

2结果

实验组患者术后2、6、12、24 h各时间点Prince-Henry评分明显低于对照组。实验组未发生因超声引导椎旁神经阻滞引起的并发症，48 h时间点Prince-Henry评分差别不具备统计学意义。见表1。实验组术后需要额外追加芬太尼的例数 〔4例(13.3%)〕及术后镇痛泵按压次数〔(16.5±5.2)次〕明显少于对照组〔12例(40%)、(37.1±6.1)次〕，且患者满意率〔27例(90%)〕明显高于对照组〔18例(60%)〕(均P<0.05)。实验组术后镇痛期间不良反应发生率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表1　两组患者术后镇痛效果Prince-Henry评分

与对照组比较：1)P<0.05；下表同

表2　两组患者术后镇痛期间不良反应发生率〔 n(%), n=30〕

3讨论

老年人痛阈较高，同时对麻醉药物反应敏感，镇痛药物的不当使用增加不良反应的发生率〔3〕。虽然全麻复合硬膜外麻醉是开胸手术的最佳麻醉方法，但老年人骨质增生等解剖结构变化及差异，胸段硬膜外阻滞技术失败率高，且易出现围术期低血压、神经损伤等并发症。采用地佐辛联合舒芬太尼在老年人胸科术后镇痛中虽然取得一定的效果，但术后需要频繁追加药物，易出现术后恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制等并发症，需要术后密切观察患者并及时处理，同时也增加了医护人员工作量。椎旁神经阻滞辅地佐辛和舒芬太尼用于老年人胸科术后镇痛，符合近年来学术界推荐的多模式镇痛的基本思路。最近的meta分析结果〔4〕表明，相对于其他镇痛方法，胸椎旁神经阻滞复合全麻或者单独胸椎旁神经阻滞能够提供更好的围术期镇痛且不良反应较少。本研究证实椎旁神经阻滞辅持续静脉输注联合镇痛用于老年人胸科术后镇痛效果明显优于单一持续静脉输注镇痛。同时提示单次椎旁神经阻滞作用时间具有局限性。国外研究〔5〕证实，连续椎旁神经阻滞置入导管后的导管位置难以固定于理想位置，可能会引起相关并发症的发生。同时本研究没有采用单独使用椎旁神经阻滞和连续椎旁阻滞进行术后镇痛也是基于此考虑。

本研究结果表明椎旁神经阻滞联合持续静脉输注镇痛不仅大幅度减少了阿片类药物的使用，同时降低了术后并发症的发生率，提高患者满意度，同时也减轻了医护人员工作量。

综上所述，椎旁神经阻滞辅以持续静脉输注镇痛效果显著，明显减少静脉麻醉镇痛药使用量，降低术后恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制等并发症，可安全有效地用于老年人开胸手术术后镇痛。

参考文献4

1盛卓人，王俊科.临床实用麻醉学〔M〕.第4版.北京：科学出版社，2012:742-5.

2何建华，马曙亮，顾连兵.超声引导椎旁神经阻滞在开胸手术中的应用〔J〕.临床麻醉学杂志，2013；29(1):31-4.

3刘艳，华淑芹，邵立萍.骨科患者术后应用自控镇痛泵的观察及护理〔J〕.吉林医学，2008;29(12)：992-3.

4Schnabel A, Reichl SU, Kranke P,etal. Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery; a meta-analysis of randomized controlled trials〔J〕. Br J Anaesth,2010;105(6):842-52.

5Cowie B，McGlade D,Ivanusic J,etal. Ultrasound-guided thoracic paravertebral blockade: a cadaveric study〔J〕. Anesth Analg,2010;110(6):1735-9.

〔2014-03-18修回〕

(编辑袁左鸣)