老年专科领域的核心问题

老年专科领域的核心问题

朱小佳罗迎霞1程维2刘雪琴

(南方医科大学珠江医院护理教研室，广东广州510282)

摘要〔〕目的探讨老年护理专科领域核心护理问题，以期帮助临床护士确定老年护理工作重点，提高决策能力，提升老年护理质量。方法以奥马哈系统为问题分类依据，通过文献回顾和临床调研获取老年护理问题，编制函询问卷，应用Delphi法对全国26名专家进行老年护理专科领域核心护理问题的筛查与论证。结果经过三轮专家函询，确认老年护理专科领域住院期间共11个核心护理问题，涵盖了生理、健康相关行为、心理社会等3个领域；出院后共7个核心护理问题，涵盖了生理、健康相关行为2个领域。结论老年护理专科领域核心问题的确认能最大限度地利用有限的护理人力资源及资金，提高老年护理的效率与质量。

关键词〔〕护理问题；奥马哈系统；Delphi法

中图分类号〔〕R47〔

基金项目：广东省科技计划项目(No. 2012B040301017)

通讯作者：刘雪琴(1952-)，女，博士生导师，主任护师，主要从事老年护理学研究。

1南方医科大学珠江医院泌尿外科

2南方医科大学珠江医院神经内科

第一作者：朱小佳(1990-)，女，在读硕士，主要从事老年护理学研究。

护理问题是由护士定义的，可通过护理干预使患者健康提升的健康问题〔1〕。随着人口老龄化社会的到来，医院老年患者的比例不断增大，老年患者多病共存的特殊疾病特点及伴随的精神心理问题使得这一人群的护理问题相对其他人群更为复杂。丁敬美等〔2〕调查表明仅57.1%的护士能较好地掌握护理问题的评估与诊断。针对复杂的老年护理问题，如何抓住其核心，迅速做出临床决策，是护理研究者需要面临和思考的课题之一。本研究拟确认老年核心护理问题，以期帮助临床护士确定老年护理工作重点，提高决策能力，提升老年护理质量。

1对象与方法

1.1组建研究组本研究组成员共4名，其中护理博士生导师1名，护理硕士2名，在读护理硕士1名。小组人员具有扎实的老年护理专科知识及相关的老年护理工作经验。主要负责确定研究主题，编制专家函询问卷，遴选函询专家，对函询轮回信息进行整理反馈及对研究结果进行统计处理分析。

1.2筛查老年护理专科领域核心护理问题

1.2.1以奥马哈系统(Omaha System)为问题分类依据奥马哈系统是经美国护士协会认可的一种标准化护理语言体系，由问题分类系统、干预系统和效果评价系统组成。奥马哈问题分类系统包括环境、心理社会、生理和健康相关行为四大领域，共42个护理问题〔3〕。它具有相对简单、分有层级、多面向且能与计算机兼容的优点，在全球范围内得到了广泛的应用〔4〕。

1.2.2以临床调研和文献回顾为实证依据2010年1月至2013年9月，在广州市某三级甲等医院的神经内科、呼吸内科、骨科、泌尿外科及社区卫生服务中心等老年患者集中的病区和场所，分阶段采用方便抽样法，对441名老年患者进行全面的护理评估，提取发生率超过30%的护理问题，作为本研究的基础之一。结果显示〔5，6〕，患者在住院期间存在22个护理问题，出院后存在20个护理问题，涵盖了环境、心理社会、生理和健康相关行为四大领域。

同时通过文献分析〔7，8〕，发现老年人存在很高的失眠、便秘、多重用药、营养不良，躯体活动障碍、谵妄、尿失禁、自理能力缺陷等问题的风险。将以上结果纳入专家咨询的项目范围，经过研究组3轮讨论，最终确定包括4大领域住院期间22个护理问题和出院后20个护理问题的初级条目池。

1.3Delphi法确认老年护理专科领域核心护理问题遵循代表性、权威性及自愿性原则选择专家，来自广州、上海、重庆、深圳、珠海、佛山、东莞等7个城市3所高等院校16所三级甲等综合医院的26名专家入选，均为从事临床护理、护理管理、护理教育等领域10年以上的护理专家。其中30～39岁11名，40～49岁12名，≥50岁3名；工作年限10～19年10名，20～29年13名；≥30年3名。所有专家均具有本科学历和中级以上职称。

本研究经过三轮专家函询。第一轮根据专家意见筛选老年核心护理问题、确定各护理问题内涵，修改问卷。第二轮反馈上轮函询意见及修改结果，初步确定老年核心护理问题。第三轮确认以上两轮内容，使意见趋于一致。采用Likert五分量度量尺度，请专家判断每项护理问题对于多少病人来说是重要的，以5=100%、4=80%、3=60%、2=40%、1=20%、0=不适用为分级尺度。经过三轮函询，专家对老年核心问题的意见趋于一致，即终止函询。

采用“界值法”筛选核心护理问题〔9〕。计算各问题的重要性均数(Mj)、变异系数(CV)、2分以上选择率(K2j)、3分以上选择率(K3j)、4分以上选择率(K4j)。高优指标=均数-标准差，低优指标=均数+标准差,其中Mj、K2j、K3j、K4j为高优指标，CV为低优指标。选取得分高于高优指标与低于低优指标的问题为核心护理问题。同时结合专家的意见，经过研究组集体评议进行核心护理问题的最终确认。

1.4统计学处理采用电子邮件的方式发放和回收问卷。应用Excel2007和SPSS13.0软件进行统计分析。描述性分析用频数、构成比、率表示。专家积极程度用问卷回收率和专家意见提出率表示；专家权威程度用熟悉程度和判断依据的算术平均数表示；专家意见的协调程度用CV及协调系数表示。

2结果

2.1专家的积极程度本研究3轮函询各发放问卷30、26、26份，分别回收26、26、25份，回收率分别为86.67%、100%、96.15%，有效率为86.67%、100%、96.15%，专家意见提出率为53.85%、26.92%、16%，提示本研究专家积极性较高。

2.2专家的权威程度本研究中，第一轮专家群体权威系数(Cr)=0.83，其中专家判断系数(Ca)=0.88，专家熟悉系数(Cs)=0.78；第二轮Cr=0.86，其中Ca=0.90，Cs=0.83；第三轮Cr=0.87，其中Ca=0.84，Cs=0.89。一般认为Cr≥0.7为可接受信度〔9〕。本研究结果表明，26名专家对此次函询内容的权威程度高，研究结果可信。

2.3专家意见协调程度三轮函询结果证明，协调系数肯德尔W显著性检验有统计学意义(P<0.01)，且后一轮函询比前一轮函询协调系数更高，26名专家意见在一定程度上是协调、可靠的。见表1。

表1　三轮函询的肯德尔协调系数及其检验

2.4老年护理专科领域核心护理问题经过3轮专家函询，最终确定住院期间涵盖生理、健康相关行为、心理社会三大领域的11个核心护理问题见表2，出院后涵盖生理、健康相关行为两大领域的7个核心护理问题见表3。

表2　住院期间老年护理专科领域核心护理问题

表3　出院后老年护理专科领域核心护理问题

3讨论

3.1研究老年护理专科领域核心护理问题的必要性查阅文献，尚未发现关于老年护理专科领域核心护理问题的概念界定。对“核心护理结局”的定义〔10〕，我们将核心护理问题定义为能够反映老年专科护理实践本质的最常见的护理问题。WHO针对改善全球老年人长期照护质量时指出，要明确老年护理过程中的关键项目、重要内容，增强对老年人的照护举措〔11〕。老年核心护理问题的确立有利于促进对老年群体的有效性研究，一方面为老年护理专科领域的教育项目确定重要的教学内容，另一方面能最大限度地利用有限的护理人力资源及资金，提高老年照顾的效率与质量。

3.2对老年护理专科领域核心护理问题的分析老年患者入院时多为急性起病或慢性病急症发作，患者的生理内环境紊乱给患者带来的不适是护士需要关注的焦点，如干预患者因高血压引起的头晕心悸、识别和缓解电解质不平衡导致的低钾低钠症状等。经过及时有效地诊疗与干预，患者出院前生理内环境基本稳定，由疾病带来的恐惧、焦虑、谵妄等心理问题也得到了缓解。但是生理功能的恢复是一个长期的过程，罗迎霞等〔6〕研究证明，前列腺电切术后的老年患者，泌尿系统症状的消失会延续到术后3个月。因此帮助患者针对核心护理问题，建立良好的健康行为、提高自我管理能力、减少慢性病复发、降低并发症的发生，是21世纪护士义不容辞的责任。

本研究结果显示，睡眠与休息形态、排便功能、神经肌肉骨骼功能与药物治疗方案，不仅是住院期间的老年常见问题，出院后仍然困扰着老年患者。提示医护人员对此要有“前伸后延”的意识，一方面要抓住机会，一旦患者的病情稳定，就提前制定护理计划、尽早进行健康教育，同时将需长时间恢复的生理功能问题纳入延续护理的跟踪项目；对患者及家属说明解决这些问题的长期性，使患者和家属有充分的准备和应对的措施。睡眠与休息形态问题，是住院期间的首位核心护理问题。国外研究显示〔12〕，60岁以上老年人睡眠障碍患病率约为30%～40%，我国学者通过Meta分析发现中国60岁以上老年人群睡眠障碍患病率为47.2%〔13〕，研究结果接近，说明睡眠问题是公认的困扰老年患者的核心问题。医院陌生环境、频繁的护理操作、疼痛、药物作用、心理因素等都可以对老年患者脆弱的睡眠造成影响。医护人员应特别注意降低影响老年患者睡眠的干扰因素，提高其睡眠质量。

老年患者常患有多种慢性疾病，需要同时服用多种药物，药物治疗方案问题在住院期间排位第4，但在出院后跃居核心护理问题的首位。反思其原因，老年患者住院期间服用药物的种类、时间、剂量均由护士掌握，而出院后需要患者自我管理，显得举手无策。部分患者不自觉地出现了不遵从医嘱用药、药物储存不当、无法识别及正确处理药物副作用等问题，有的甚至导致旧病复发。研究结果提示，出院前医护人员应该结合患者需要长期服用的药物，对有自理能力的老年患者进行相关的教育和指导，并通过制定服药记录表等形式帮助老年患者建立药物自我管理行为。对自理能力不足的老年患者，则应教育和指导其家属和照顾者，使药物治疗方案问题得以落实。

排便问题是唯一在住院期间与出院后均排位一致的核心护理问题。老年人由于生理功能衰退、进食与活动量减少、长期服用某些药物及精神心理因素等原因，便秘发生率高达30.87%〔14〕。但长期以来，护理教科书将排便的护理定位于基础护理和生活护理，未能引起医护人员的足够重视。本研究结果提示我们，老年患者的排便问题与生理功能密切相关，排便异常的问题不但会影响机体内环境的稳定，便秘也是诱发冠心病人猝死、引发肠道肿瘤的高危因素。老年患者的排便问题，应该列入老年专科护理领域，护理人员应对此采取积极综合的干预措施，关注和帮助患者改善排便问题。

造成老年患者身体活动与个人照顾问题的原因，住院期间与出院后不尽一致。住院期间由于疾病的急性期，老年患者常常处于被动制动；出院后由于害怕疾病的再次发作，部分患者不愿意或不敢活动，一部分患者得到了照顾者过度呵护，多卧床静养，即使是进食、穿衣等力所能及的事情也由他人代劳。医护人员住院期间要帮助患者及家属树立早期活动的观念，使患者和家属懂得，在病情稳定、耐受力许可的情况下，适量的活动不仅可以延缓功能的老化和衰退，还可以促进老年患者早日康复，而过分的照顾会加速老年患者仅存的剩余活动功能失用性退化。

3.3Dephi法在老年护理专科领域核心护理问题研究中的应用Delphi法作为系统分析法在价值及意见判断领域的一种延伸,通过在专家间反复匿名的函询达成一致性意见，在护理领域有很高的优越性与适用性。国外诸多研究应用Delphi法探索临床护理的研究重点时取得了很好的成效。早在2000年美国的Fochtman等教授〔15〕就建议我们应在更大的人群范围内应用Delphi来确认护理研究领域的关注点。日益增长的老年患者护理需求与相对匮乏的老年护理人员决定了在老年护理领域中，确认老年核心护理问题是我们目前需要关注的研究重点。

Delphi法研究成败的关键在于函询专家的选取。Madigan等〔16〕认为，要使研究结果为临床所用，研究应多听取临床的声音，因此本研究选择的26名专家均为工作10年以上的护理专家，三轮函询的专家问卷回收率与有效率均大于85%，并提出很多建设性意见，充分反映专家对此次研究的支持与关注，三轮专家函询的权威系数也证明了本次函询结果的有效性和可靠性。

3.4奥马哈系统对老年护理专科领域核心护理问题研究的贡献奥马哈系统是经美国护士协会认可的最早、使用最广泛的标准化护理语言之一。美国护士协会在2011年至2013年进行的标准化护理语言全国性调研发现，即使护理人员在院校未进行奥马哈系统的学习，通过工作接触、继续教育等形式，应用顺畅度比北美国际护理诊断协会护理诊断仍高出15.4%〔17〕。本研究结果显示，经过三轮函询，专家对奥马哈系统的熟悉程度由第一轮到第三轮逐渐上升，同时2位从事临床护理的专家在回复中特别指出“我对奥马哈系统的认识更深了一步”、“从奥马哈系统的角度思考临床老年护理问题，思维更开阔”。专家们的反应，验证了作为全面、系统的标准化护理语言，奥马哈系统对于临床护士而言更具亲和力。设想基于奥马哈系统为分类依据的老年核心护理问题，更易于被临床护士理解和接受。

综上所述，本研究以奥马哈分类系统为理论指导，以广州市某三级甲等医院441名患者的调研结果为实证依据，通过三轮Delphi专家函询法确认老年护理专科领域在住院期间11个及出院后7个核心护理问题。为帮助护士确定老年护理工作重点，提高临床决策能力，提升老年护理质量提供一定的科学指导。但由于Delphi专家函询法存在难以避免的主观因素，对专家做出的评价尚缺乏严格的考证等，在一定程度上会影响研究结果的确定。与此同时，本研究作为老年群体有效性研究的初步探索，还需进一步的理论与实证研究加以检验。因此，建立系统、完整的老年护理核心敏感指标体系，进行大样本的临床验证，将是本研究组下一步研究的动向。

4参考文献

1黄金月.高级护理实践导论〔M〕.第2版.北京:人民卫生出版社, 2012:100-1.

2丁敬美,李武平,张敏.护士对护理程序掌握及应用程度调查分析〔J〕.护理研究,2014;28(7C):2608-10.

3Martin KS, Monsen KA, Bowles KH.The Omaha system and meaningful use: applications for practice, education, and research〔J〕.Comput Inform Nurs, 2011;29(1):52-8.

4Topaz M, Golfenshtein N, Bowles KH.The Omaha System: a systematic review of the recent literature〔J〕.J Am Med Inform Assoc,2014;21(1):163-70.

5夏振兰,何冰,范梅霞,等.全髋关节置换术患者连续性护理模式的构建及应用〔J〕.中华护理杂志,2012;47(8):687-91.

6罗迎霞,刘雪琴,申海燕,等.基于奥马哈系统的护理实践在老年良性前列腺增生手术患者中的临床应用〔J〕.中国老年学杂志,2013;33(6):1251-3.

7Chen CC, Yen CJ, Dai YT,etal.Prevalence of geriatric conditions: a hospital-wide survey of 455 geriatric inpatients in a tertiary medical center〔J〕.Arch Gerontol Geriatr,2011;53(1):46-50.

8Muszalik M, Dijkstra A, Kedziora-Kornatowska K,etal.Health and nursing problems of elderly patients related to biopsychosocial need deficiencies and functional assessment〔J〕.Arch Gerontol Geriatr,2012;55(1):190-4.

9陈媛,李亚洁,高云,等.护理硕士专业学位研究生临床能力考评指标体系的初步构建〔J〕.中国护理管理,2012;12(3):54-7.

10吴袁剑云.护理结局分类〔M〕.第3版.北京:北京大学医学出版社,2006:767-8.

11Tolson D, Morley JE, Rolland Y,etal.Advancing nursing home practice: the International Association of Geriatrics and Gerontology Recommendations〔J〕.Geriatr Nurs,2011;32(3):195-7.

12Roepke SK,Ancoli-Israel S.Sleep disorders in the elderly〔J〕.Indian J Med Res,2010;131:302-10.

13刘芸,董永海,李晓云,等.中国60岁以上老年人睡眠障碍患病率的Meta分析〔J〕.现代预防医学,2014;41(8):1442-5.

14张超, 景丽伟, 陈长香, 等.社区老年人慢性便秘发生现状及对健康状况的影响〔J〕.中国老年学杂志,2014;34(10):2827-9.

15Fochtman D,Hinds PS.Identifying nursing research priorities in a pediatric clinical trials cooperative group: the Pediatric Oncology Group experience〔J〕.J Pediatr Oncol Nurs, 2000;17(2):83-7.

16Madigan EA, Vanderboom C.Home health care nursing research priorities〔J〕.Appl Nurs Res, 2005;18(4):221-5.

17Thede LQ, Schwirian PM.Informatics: the Standardized Nursing Terminologies: a national survey of nurses′experience and attitudes--SURVEY Ⅱ: participants′ perception of comfort in the use of standardized nursing terminology ′labels′〔J〕.Online J Issues Nurs,2013;18(2):11.

〔2014-01-15修回〕

(编辑徐杰)