肝叶切除术不常规留置胃管及术后早期经口进食的安全性及可行性研究

肝叶切除术不常规留置胃管及术后早期经口进食的安全性及可行性研究

冯缓，王菊梅，许瑞华

Safety and feasibility study on not routine indwelling gastric tube in patients

undergoing hepatectomy operation and early oral feeding after operation

Feng Yuan，Wang Jumei，Xu Ruihua(West China Hospital of Sichuan University，Sichuan 610041 China)

摘要：[目的]探讨肝叶除术术前不常规留置胃管及术后早期进食的可行性及安全性。[方法]将193例接受肝叶切除的病人按住院号尾数单双号分为观察组和对照组，观察组95例，术前不置胃管、术后早期进食；对照组98例，术前常规安置胃管，待肛门排气后拔除胃管嘱病人进食。比较两组病人术后肛门排气时间、术后住院时间、住院费用、术后不良反应以及并发症的发生率。[结果]两组肛门排气时间、术后住院时间、住院费用、恶心呕吐、口干口苦、吞咽困难、咽喉疼痛、肺部感染发生率比较差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。[结论]肝叶切除病人术前不置胃管及术后早期进食可以明显减少病人不适感并有利于病人快速康复。

关键词：肝叶切除术；留置胃管；并发症；快速康复外科；早期进食

中图分类号：R473.6

作者简介:冯缓，护师，本科，单位：610041，四川大学华西医院；王菊梅、许瑞华(

收稿日期：(2014-07-12；修回日期：2015-05-11)

快速康复外科(fast-track，surgery,FRS)理念最早由丹麦医生Wilmore和Kehlet于2001年提出,许多措施已在临床得到广泛应用，并在各类手术中探索其可行性及优越性且已经取得了很大的成功[1]。FRS强调通过优化围术期护理，缓解手术创伤应激反应，减少术后并发症，缩短住院日。如围术期营养支持、不常规应用鼻胃管减压、早期进食、微创手术等[2]。FTS 理念在胃肠道、胆道疾病手术病人中应用较多，且效果良好并逐渐成熟[3]。为了探讨肝叶切除术病人不留置胃管及术后早期进食的安全性和可行性，促进病人快速康复，进行了临床观察。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2012年12月—2014年4月193例行择期肝叶切除术病人，其中肝内胆管结石39例，原发性左肝癌84例，原发性右肝癌45例，肝血管瘤25例；年龄21岁～68岁,平均年龄44.5岁；男119例，女74例。纳入标准：术前评估无严重基础疾病；肝功能Child-pugh 分级为A 级；皮肤巩膜无黄染；无明确转移灶不伴严重器官功能障碍者；高血压和糖尿病控制良好；无消化道梗阻症状；均为择期开腹第一次肝叶切除术。按住院号尾数单双号分为观察组95例，对照组98例，两组病人年龄、性别、诊断、手术方式、麻醉方式及用药输液量基线水平差异无统计学意义(P﹥0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1护理干预

1.2.1.1观察组病人按FTS 理念，术前不放置胃管；麻醉清醒后6 h试饮温开水10 mL～30 mL[4]，2 h～3 h 1次，严密观察病人有无恶心呕吐、腹痛、腹胀不适,饮水量控制在300 mL/d以内；术后24 h开始进少量流质(无需肛门排气),如米汤30 mL～50 mL，每天5次～8次，若无恶心、腹痛、腹胀不适，进食量控制在400 mL/d以内，按照流质→半流质→低脂高蛋白的顺序依时间嘱病人进食；遵循由少到多，由稀到稠的原则，循序渐进，尽早恢复到正常饮食。

1.2.1.2对照组采用传统方法，术前放置胃管至肛门恢复排气后拔除胃管,再给予温开水→流质→半流质→低脂高蛋白软食，其余按肝叶切除术常规进行护理。

1.2.2观察指标观察病人术后肛门排气时间、术后住院时间、住院费用；术后精神差、恶心呕吐、口干口苦、腹胀，进食后发生急性胃扩张、有无鼻咽喉疼痛、吞咽困难、肺部感染以及因发生不良反应或并发症需要安置胃管的病人例数。

1.2.3统计学方法应用 SPSS19.0进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组病人术后各项观察指标比较(见表1)

表1　两组病人术后各项观察指标比较 ±s)

2.2两组病人术后不适症状及并发症发生情况(见表2)

表2　两组病人术后不适症状及并发症发生情况比较　例

3讨论

FTS 理念中一项重要措施就是不常规放置胃肠减压管及早期恢复进食[5]。近年来,大量临床研究[4,6-8]表明,术前不放置胃管并早期恢复进食是安全可行的，且有利于术后康复。传统肝脏手术前常规留置胃管行胃肠减压术的目的是使胃肠道排空，预防麻醉导致的恶心呕吐、误吸以及术后胃肠道胀气、影响病人恢复[9]。但胃肠减压并不能有效地抽出各种消化液而降低胃肠道压力，还可能增加置胃管带来的咽喉炎、呼吸道及消化道机械性损伤等并发症，并给病人带来不适等[10]。从置入胃管到留置胃管的机械性刺激及异物感给病人带来了许多不适,病人常不能耐受,临床上经常遇到病人抗拒留置胃管的现象,致使胃管反复插入,病人易出现呛咳、鼻黏膜受损出血等不适和并发症,进一步增加了病人对手术的恐惧。术前留置胃管对病人生理、心理方面都有刺激,并直接影响病人的心理活动,导致病人紧张、恐惧[11]。另外，留置胃管限制了病人术后早期活动，进而延长了病人术后胃肠功能恢复的时间；病人因为留置胃管常出现喉咙疼、喉咙充血、发痒、疼痛，口干口苦，精神差，甚至不敢说话,不敢进行有效的咳嗽、咳痰和深呼吸运动，妨碍痰液排出，从而增加了病人术后发生肺部感染的几率，也增加了病人发生术后肺不张的风险；由于上述因素给病人造成了呼吸、睡眠等多方面的不适,进而增加了病人术后应激和术后并发症[12]。有资料报道，腹部手术留置胃管的病人呼吸系统并发症增加10倍[13]，这个文献证据也支持了本研究上述观点。同时长时间持续地胃肠减压势必会造成大量消化液丢失，导致病人术后发生水、电解质紊乱及体液的酸碱平衡失调，影响病人术后康复，延长了住院时间，增加了病人的经济负担。因此，我们不提倡在肝叶切除术前常规安置胃管，而应该根据病人的实际状况，有针对性和选择性地使用胃肠减压术。

术后早期进食恢复胃肠功能的机制：禁食时胃和小肠的蠕动为缓慢、不规律的收缩波,而进食时是有力、频繁和规律的收缩波[14]，这个现象为肝叶切除术后早期进食有助于病人快速恢复提供了有力的证据。传统观点认为腹部手术必须在术后肛门自主排气后才能进食，但肝叶切除术不同于胃肠道手术,前者并没有直接损害胃肠道功能，也没有损伤胃肠道造成胃肠道的连续性中断，所以主张早期进食。肝叶切除术后嘱病人早期进食不但不会引起腹胀等不适，反而可以促进病人胃肠道功能的恢复，维持病人术后水、电解质的稳态及体液的酸碱平衡和内环境的稳定[15]。术后早期少量多次进食流质,可以达到湿润口腔咽喉、稀释痰液的效果、术后鼓励病人有效咳嗽,通过食物对咽、食管和胃的机械性刺激，从而兴奋病人迷走神经系统，反射性地引起胃肠运动加强,刺激胃肠道激素释放,促进消化液分泌，通过体液因素增强小肠运动,促进胃肠道功能的恢复[16]。早期进食促进病人肝功能的恢复。长时间禁食会引起机体一系列的不良反应，对于有肝脏基础病变的病人更易造成能量摄入不足,导致机体消耗进一步增加,进而影响病人的肝功能,并给病人术后生理和心理上的快速恢复造成潜在的威胁和风险。术后鼓励病人早期进食可增加门静脉系统的血流量及血流速度，使肠道吸收的营养物质中的营养因子直接进入肝脏，提供肝脏代谢所需的各种营养物质和能量，有利于术后肝功能的修复；胃肠道激素的分泌也可促进肝细胞的再生，维持与促进肝功能的恢复[17]。肝叶切除术后嘱病人早期经口进食能安全有效的为病人补充水分、能量和各种营养物质，及时地纠正病人水、电解质及负氮平衡，维持病人内环境的稳态。随着病人进食量的增加和抵抗力的增强，减少了液体、抗生素及静脉营养的应用，不仅可以避免输入过量的液体导致肠功能恢复迟缓，还可避免胃肠道菌群失调，有效地保护胃肠道屏障功能，从而在一定程度上减少了发生胃肠道细菌移位的危险。另外，这种措施还减轻了病人的经济负担，缩短其住院天数[18]，同时也减少了长时间输液反复穿刺的痛苦，进而减轻了护理人员的工作量。

综上所述，嘱病人术后早期经口进食，并嘱病人术后早期下床活动，在一定程度上可以促进病人肠蠕动的恢复，减少各类术后并发症，缩短病人的术后恢复时间，符合快速康复理念的要求。但临床护理过程中是否安置胃管和早期进食存在个体差异，对于术后发生明显的腹胀、呕吐、急性胃扩张等并发症时应酌情使用胃管并且延迟经口进食时间。

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(本文编辑张建华)