二甲双胍联用格列美脲致严重低血糖反应1例

刘杨从，李　妍，罗吉敏，张　耕

(1.武汉市第一医院药学部，湖北 武汉　430022； 2.山东省千佛山医院药剂科，山东 济南　250014； 3.昆明医科大学第一附属医院药学部，云南 昆明　650101)



·短篇报道·

二甲双胍联用格列美脲致严重低血糖反应1例

刘杨从1*，李妍2，罗吉敏3，张耕1 #

(1.武汉市第一医院药学部，湖北 武汉430022； 2.山东省千佛山医院药剂科，山东 济南250014； 3.昆明医科大学第一附属医院药学部，云南 昆明650101)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.04.053

格列美脲为第3代长效磺脲类口服降糖药，与格列本脲相比，其与β细胞膜上的磺脲受体亲和力更强，结合、解离速度更快，低血糖发生率更低且轻微[1]。高家荣等[2]对格列美脲所致的药品不良反应(adverse drug reaction，ADR)进行综述发现，消化系统损害>低血糖反应>皮肤及其附件系统损伤，其中严重低血糖报道仅2例，分别为低血糖昏迷与低血糖偏瘫[3]。二甲双胍为2013年《中国糖尿病诊疗指南》推荐的一线治疗药物，单独使用低血糖反应风险低，但仍有单用或与格列本脲联用致严重低血糖反应的报道[4-5]。现对1例二甲双胍与格列美脲合用致严重低血糖反应报告如下。

1病例资料

某患者，女性，78岁，2015年6月1日11：06，因“意识不清21 h，加重15 h”于武汉市第一医院(以下简称“我院”)急诊部就诊。患者有2型糖尿病病史3年，长期服用格列美脲片(上海天赐福生物工程有限公司，批号：141201)1次2 mg、口服、1日1次与二甲双胍缓释片1次1 g、口服、1日2次(悦康药业集团有限公司，批号：14841103)治疗，血糖控制在5.0 mmol/L左右。入院前日未进食晚餐，21 h前自觉全身乏力，在社区卫生服务中心给予血塞通1次0.4 g+0.9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注治疗后未见明显好转，回家后逐渐出现意识不清，呼之不应，无恶心、呕吐，无肢体抽搐等症状，未给予特殊处置，15 h前意识不清较前加重，测手指血糖2.9 mmol/L，家属给予喂糖水后，呕吐胃内容物，意识未见明显恢复，遂拨打120送我院急诊。当时测手指血糖为3.0 mmol/L，急查血液分析：白细胞计数10.51×109/L，中性粒细胞计数9.24×109/L，中性粒细胞百分比88%；急查肾功能：尿素氮7.90 mmol/L，肌酐243.00 μmmol/L，白蛋白31.00 g/L；急查电解质：钾3.10 mmol/L，钠148.00 mmol/L；急查肝功能、心肌酶未见明显异常，给予纠正低血糖、控制血压、补钾等对症治疗后患者意识有所好转，血糖仍偏低，为求进一步诊治，收入住院。患者既往有慢性肾脏病病史1年，未治疗，高血压病病史10年，最高血压(收缩压/舒张压)220/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，服用非洛地平缓释片1次5 mg、口服、1日1次治疗，血压控制为150/90 mmHg；有不稳定性心绞痛病史10年，服用阿司匹林肠溶片1次0.1 g、口服、每晚1次治疗；1年前行左眼晶体置换术；2013年发生低血糖意识障碍1次，于社区医院静脉补充葡萄糖后痊愈。体格检查，体温36.4 ℃，脉搏84次/min，呼吸22次/min，血压147/97 mmHg，神志模糊、烦躁、手颤、答非所问、双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双眼失明，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心率84次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。入院后急查心肌酶谱、心肌梗死标志物正常范围，急查心电图未见明显异常，血葡萄糖3.0 mmol/L，糖化血红蛋白6.10%。神经内科会诊考虑为低血糖脑病。治疗经过：停用口服降糖药，给予50%葡萄糖注射液1次20 g、静脉注射+10%葡萄糖注射液1次500 ml、静脉滴注，血糖上升至5.9 mmol/L，患者意识稍好转，约30 min后患者突发昏迷，测手指血糖1.3 mmol/L，给予50%葡萄糖注射液持续静脉泵入10 ml/h×18.5 h，间断静脉滴注补充5%葡萄糖及葡萄糖氯化钠注射升糖治疗，约20 h后血糖平稳在7.0 mmol/L以上，继续补钾、护脑、扩管、降压、护胃等治疗。6月4日晨，患者意识较前好转，能回答简单提问，进少量流质饮食，无手颤、烦躁，双眼对光反射仍迟钝，患者坚持出院，给予沙格列汀1次2.5 mg、口服、1日1次控制血糖治疗，嘱患者规律饮食，监测血糖，定期复诊。

2讨论

Holstein等[6]报道，高龄、较长的糖尿病病史、合并肾损害等多种并发疾病以及多药联用是磺脲类药致低血糖反应的主要原因。该患者78岁高龄，合并慢性肾功能衰竭、高血压病、不稳定性心绞痛等多种疾病，联用二甲双胍缓释片是导致严重低血糖反应的首要原因，前日未进食晚餐是主要的诱因。格列美脲肝脏代谢物具有降糖活性，主要经肾脏排泄，肾功能衰竭者，活性代谢物清除减慢，体内蓄积有导致低血糖的风险，其说明书推荐肌酐清除率(Ccr)<22 ml/min者给予1 mg/d，该患者Ccr为15.90 ml/min给予格列美脲1次2 mg、口服、1日1次，用药剂量偏大。二甲双胍主要经肾脏原型排泄，共识[7]认为肾小球滤过率(GFR)<45 ml/min者应停用二甲双胍，患者肾功能衰竭，服用二甲双胍缓释片1次1 g、口服、1日2次，存在禁忌证，与格列美脲联用进一步增加了低血糖风险。

该案例提示，格列美脲致严重低血糖反应对于肾功能衰竭患者更加难以纠正，为避免低血糖症状的反复，静脉补充葡萄糖治疗48 h内应密切监测手指血糖，早期应适当增加葡萄糖补充的速度，延长补糖持续时间，对于不能进食者补糖总量亦需相应增加，血糖监测亦需持续更长的时间。同时，警示药师在工作中应做好患者用药教育与饮食指导，教会患者识别和防治低血糖症状，避免严重低血糖反应的发生。

参考文献

[1]中华医学会内分泌分会.中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识[J].实用糖尿病杂志，2012，8(4)：26-30.

[2]高家荣，李颖，罗欢，等.基于个案报道的格列美脲不良反应/事件分析[J].中国医院药学杂志，2015，35(13)：1231-1233.

[3]Yoshino T，Meguro S，Soeda Y，et al.A case of hypoglycemic hemiparesis and literature review[J].Ups J Med Sci，2012，117(3)：347-351.

[4]李萍，冯平.二甲双胍致低血糖昏迷1例[J].中国药业，2005，14(4)：28.

[5]刘芳，刘满.二甲双胍和格列齐特致低血糖偏瘫10例分析[J].河北医药，2008，30(3)：397.

[6]Holstein A，Hammer C，Hahn M，et al.Severe sulfonylurea-induced hypoglycemia：a problem of uncritical prescription and deficiencies of diabetes care in geriatric patients[J].Expert Opin Drug Saf，2010，9(5)：675-681.

[7]母义明，纪立农，宁光，等.二甲双胍临床应用专家共识[J].中国糖尿病杂志，2014，22(8)：673-681.

(收稿日期：2015-08-06)

中图分类号R969.3

文献标志码C

文章编号1672-2124(2016)04-0574-02

#通信作者：主任药师，硕士生导师。研究方向：药事管理。E-mail：zhanggen888@126.com

*药师。研究方向：临床药学。E-mail：672407981@qq.com