我院非手术科室住院患者抗菌药物临床应用分析

裴雪萍

我院非手术科室住院患者抗菌药物临床应用分析

裴雪萍

目的了解本院抗菌药物使用情况, 规范抗菌药物的临床应用管理, 减轻患者经济负担,预防过度使用。方法随机抽取非手术科室200份归档病历, 对抗菌药物应用合理性进行分析。结果本院非手术科室住院患者抗菌药物使用率为62.5%。结论本院非手术科室住院患者抗菌药物使用不符合《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中的规定, 需进一步加强抗菌药物应用的管理和培训, 增强本院医务人员合理用药意识。

合理用药；住院患者；病历讨论；抗菌药物使用率

为加强临床抗菌药物应用管理, 有效控制抗菌药物滥用,本院临床药学科对住院患者抗菌药物应用情况定期进行回顾性调查评价。以达到降低患者抗菌药物使用率的目的, 提升本院医务人员合理用药水平, 确保患者用药安全有效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 随机抽取本院2014年6～12月非手术科室归档病历200份, 包括小儿内科、呼吸内科、肿瘤科、心血管内科、神经内科、康复科、肝病科。

1.2评价标准 根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》［1］(以下简称《方案》)等相关规定对抗菌药物使用的合理性进行分析。

2 结果

所调查的200份病历中, 有125份病历应用了抗菌药物,住院患者抗菌药物使用率为62.5%, 未达到《方案》中制定的综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%的要求, 通过调查发现, 心内科、神经内科、康复科、肝病科抗菌药物应用较规范, 这可能与科室患者疾病特点有关。呼吸内科、小儿内科应用比率高, 且存在诸多不合理应用的现象。

3 讨论

3.1无指征用药 根据患者的症状、实验室检查或放射影像结果, 确诊为细菌感染者才有指征应用抗菌药物, 未经确诊为细菌感染者以及病毒感染者, 均无指征应用抗菌药物［2］。例如：呼吸科患者霍某, 女, 68岁, 诊断：慢性阻塞性肺疾病、冠心病。血常规显示：白细胞计数(WBC)5.3×109/L, 中性粒细胞百分比(GR%)52.40, LR%31.30, 降钙素原(PCT)0.09 ng/ml、参考值0.00～0.05 ng/ml。检查单中明确提示PCT＜0.1 ng/ml排除细菌感染, 不推荐使用抗生素；0.1 ng/ml≤PCT≤0.25 ng/ml细菌感染的可能性很小, 不推荐使用抗生素。本患者应用克林霉素+头孢唑肟9 d, 没有抗菌药物应用指征, 联合应用更没有必要。

3.2药品选择不适宜 根据抗菌药物的抗菌谱和抗菌活性以及人体对药物的吸收、分布、代谢和排出过程的特点不同［3,4］,每个药物各有不同的临床应用特征。例如：小儿科患儿王某,男, 2岁7个月, 诊断：支原体肺炎, 应用阿洛西林5 d。本病例支原体感染诊断明确, 应首选对支原体有效的大环内酯类药物阿奇霉素或红霉素。阿洛西林主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌(甲氧西林耐药者除外)感染, 但对支原体感染无效。

3.3疗程不适宜 呼吸内科患者何某, 女, 51岁, 慢性阻塞性肺疾病、冠心病。患者入院情况：血常规、体温正常, 咳嗽、咳黄色黏痰, 双肺听诊可闻及干湿啰音, 胸部CT报告显示肺部感染。应用左氧氟沙星+哌拉西林他唑巴坦15 d后, 换用克林霉素+阿洛西林17 d, 前后共应用32 d。应用左氧氟沙星+哌拉西林他唑巴坦第10天时的查房记录中显示：患者未诉咳嗽、咯痰, 无发热及呼吸困难, 双肺听诊未闻及干湿啰音。应用至第15天时复查胸部CT显示：炎症较前吸收。从病历中可以看出, 患者应用抗菌药物第10天时, 病情已基本稳定, 抗菌药物继续应用已经没有必要, 15 d后又换用克林霉素+阿洛西林17 d更没有指征, 严重违背抗菌药物临床应用指导原则。

3.4给药途径不适宜 供全身应用的抗菌药物局部应用,主要集中在儿科和五官科, 例如：急性扁桃体炎, 应用青霉素+地塞米松+氨溴索雾化吸入；鼻窦炎, 应用庆大霉素+地塞米松交替滴鼻。抗菌药物局部应用很少被吸收, 在感染部位不能达到有效浓度, 容易产生灼烧感、局部刺激、过敏反应或导致耐药菌产生, 所以抗菌药物的局部应用宜尽量避免。

3.5越级使用 本次调查发现, 部分医师抗菌药物分级使用的意识淡薄, 加上行管部门缺乏监管及考核措施, 造成抗菌药物越级使用的情况较多, 比如有的医师为了迅速控制病情, 在没有任何临床依据的情况下, 直接选用较高级别的抗菌药物, 增加患者经济负担［5］。如感染科患儿尹某, 3岁, 手足口病。血常规和体温均正常, 听诊两肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音。为预防感染, 选用限制级抗菌药物头孢美唑,该医生没有限制使用级抗菌药物处方权限。

3.6不考虑患者用药禁忌选药 例如：神经内科患者张某,男, 56岁, 诊断：脑梗死后遗症性癫痫。因肺部感染选用左氧氟沙星注射液。左氧氟沙星属氟喹诺酮类, 易透过血脑屏障, 可引起中枢神经系统异常, 如失眠、头晕、头痛、震颤等不良反应。故癫痫患者应禁用, 老年人有中枢神经系统疾病史者慎用。

3.7忽视药物相互作用 呼吸内科有不少肺部感染伴肺气肿的病例, 应用左氧氟沙星抗感染的同时, 给予氨茶碱对症治疗。氟喹诺酮类抑制茶碱的代谢, 与茶碱联合应用时, 使茶碱的血药浓度升高, 可出现茶碱的毒性反应, 临床应予注意［6］。如确需同时应用, 应监测茶碱的血药浓度以调整其剂量, 在所调查的病历中, 均未监测血药浓度, 调整剂量。

3.8不考虑药物经济学选药 安全、有效、经济是合理用药的三个目标［7］。本次调查发现相当一部分医生在抗菌药物选择方面追求新贵品种。例如：甲硝唑和奥硝唑都是抗厌氧菌的有效药物, 在调查的所有治疗厌氧菌感染的处方和病例中, 无一例使用甲硝唑, 现有的循证医学至今尚无足够证据说明厌氧菌对甲硝唑明显耐药, 而需以奥硝唑代替, 这就要求临床医师在治疗上不仅考虑药效学, 同时也要注重药物经济学, 减少患者治疗费用。

3.9抗菌药物频繁更换无指征 呼吸内科患者陈某, 女, 62岁, 诊断：脑梗死、气管炎、高血压。应用阿洛西林6 d后,换用哌拉西林他唑巴坦+阿米卡星12 d, 又换用五水头孢唑林7 d, 连续应用抗菌药物25 d, 抗菌药物频繁更换, 期间既没有药敏试验结果的支持, 也没有会诊讨论记录, 抗菌药物应用不合理。

3.10联合用药不适宜 抗菌药物联用应用要有明确指征,单一药物可以控制的感染, 不需联合用药［8］。以下病例均无联合应用抗菌药物的指征, 例如： ①儿科患儿杜某, 男, 4岁,诊断：支原体肺炎。应用头孢他啶+阿奇霉素, 阿奇霉素为新型大环内酯类抗菌药物, 抗菌谱广, 支原体感染首选, 在支气管和肺组织中分布浓度高, 头孢他啶对支原体无效, 二者联合应用没有必要。②外科患者李某, 女, 29岁, 诊断：肠梗阻。应用头孢美唑+奥硝唑, 头孢美唑属头霉素类, 具有第二代头孢菌素类似的分子结构和抗菌谱, 对大多数超广谱内酰胺酶稳定, 且对拟杆菌属等厌氧菌具有抗菌活性, 临床主要用于需氧菌和厌氧菌的混合感染, 联合应用奥硝唑用药重复。

抗菌药物合理使用是一项长期而艰巨的任务, 医务人员是合理用药工作的主体, 不仅需要医院各级领导的大力支持和主管部门的有力监督, 而且还需要加强医务人员抗菌药物应用知识培训, 加强抗菌药物的分级管理与使用, 提高临床医师合理用药的认识水平, 确保患者用药安全、有效、经济［9］。只有各个部门相互配合, 本院抗菌药物使用水平才能不断提高。

［1］毕德余.某二级甲等医院抗菌药物应用合理性的多方面调研分析.山东大学, 2008.

［2］吴继军.我院抗菌药物应用情况调查研究.山东大学, 2007.

［3］王怀良, 杨世杰.临床药理学.北京：高等教育出版社, 2009: 7-12, 28-30.

［4］徐立平, 朱海静, 杨积顺, 等.我院注射用抗菌药物使用频率的药动学-药效学模型分析.中国药房, 2013, 24(2):106-107.

［5］李立凡, 蔡金星, 林朝阳.我院神经内科住院患者抗菌药物临床应用分析.中国药房, 2015, 26(2):184-187.

［6］陈新谦, 金有豫, 汤光.新编药物学.第17版.北京：人民卫生出版社, 2010:95-96.

［7］赵杰.2009-2010年住院患者抗菌药物应用分析.中国医院用药评价与分析, 2011, 11(9):783-786.

［8］刘日升, 任少琳.2010年我院非手术住院患者抗菌药物应用分析.海南医学, 2011, 22(21):115-116.

［9］刘峰, 张恒.干预前后普外科围术期抗菌药物应用分析.中国医院用药评价与分析, 2013, 13(10):894-896.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.03.150

2015-11-02］

475200 河南省开封市杞县人民医院药剂科