多重感染致肝硬化患者全血细胞减少1例

唐潇 王开发 苏伟西 龚晓兵

・临床案例・

多重感染致肝硬化患者全血细胞减少1例

唐潇 王开发 苏伟西 龚晓兵

多重感染；肝硬化；全血细胞减少

全血细胞减少不是一个独立的疾病,肝硬化和感染均可导致全血细胞减少,当两者合并存在时将会进一步加重全血细胞减少的程度,这可能导致临床医生往血液系统疾病考虑,很容易早期误诊。本院近期拟诊1例多重感染的肝硬化患者,经多科室转诊后诊断明确,现回顾性分析该患者临床资料,以提高临床医师对该类疾病的认识,防止误漏诊。现报告如下。

1 临床资料

患者,男,51岁,因“皮肤黄染4个月,脾大1周”入院。既往有高血压病史3年余,血压最高160/90mm Hg(1mm Hg= 0.133 kPa),平时服用“苯磺酸氨氯地平”,血压控制可。吸烟10余年,平均约20支/d,戒烟5年,饮酒5年余,饮酒折合酒精约200 g/d,入院时已戒酒3月余。体检：全身皮肤、黏膜轻度黄染；剑突下及右上腹有轻压痛无反跳痛；脾中度肿大,墨菲氏征(Murphy)(-)；肝、肾区无叩击痛；移动性浊音(-)；肠鸣音5次/min；双下肢无水肿。

2 诊疗经过

入院查血常规： 血红蛋白(HGB)：79 g/L、 血小板(PLT)：49×109/L,红细胞(RBC)：2.35×1012/L,白细胞(WBC)：0.92× 109/L；肝功能：血清白蛋白(ALB)：25.6 g/L,谷草转氨酶(AST)：51 U/L,直接胆红素(DBIL)：31.8 μmol/L,间接胆红素(IBIL)：55.5 μmol/L,乳酸脱氢酶(LDH)：267 U/L,总胆红素(TBIL)：87.3 μmol/L,胆碱脂酶(CHE)：2118 U/L,总蛋白(TP)：62.0 g/L ；腹部彩超：肝硬化、脾大、腹腔积液。抗人球蛋白试验阴性；酸溶血试验弱阳性。入院诊断：①酒精性肝硬化(失代偿期)；②脾功能亢进。入院后患者出现畏寒、高热、生命体征不稳定,从肝胆外科转至消化内科并予积极抗感染后,患者出现高热、休克,全血细胞进一步减少,考虑血液系统疾病,转血液科后,查胸部CT：双肺多发渗出性及磨玻璃样病灶。结合病史,考虑真菌感染可能性大。行骨髓穿刺,结果提示为感染性骨髓象。患者诉耻骨右侧疼痛,查体见肛周臀裂部位溃烂,予查盆腔MR：肛周脓肿并窦道形成,前份达阴囊,后部开口于臀裂皮肤。请普外科医师会诊,建议保守治疗。予肛周换药、升白细胞、伏立康唑、替考拉宁联合抗感染等治疗后患者病情好转,全血细胞计数逐渐恢复正常,稳定数日后出院。3个月后回访,患者身体状况良好。

3 讨论

全血细胞减少是一组高度异质性疾病在某一侧面的共同表现［1］,其病因主要是造血系统的疾病,但也不能忽视非造血系统疾病,全血细胞减少可作为疾病唯一表现出来的症状,亦可作为某种疾病的伴随症状,随病程进展而出现于疾病的各个阶段,病因复杂,除了仔细询问病史,认真、全面的体检外,必须树立正确的临床诊断和鉴别诊断思路,重视随访的重要性［2］。全血细胞减少的原因众多,国内有统计数据显示造成全血细胞减少的原因中,血液系统疾病占73.3%,非血液系统疾病占26.7%,其中风湿系统疾病占12.0%,脾功能亢进占6.6%,感染占3.3%,内分泌疾病占2.0%,药物性占1.3%,肿瘤骨髓转移占1.3%［3］。可见血液系统疾病占大多数,感染引起的全血细胞减少虽然只占了3.3%,但也应该引起重视,在临床中要注意鉴别诊断。这类疾病多见于伤寒、败血症、结核病及病毒感染等,由于病因不同而有各自的临床特点。此类患者临床上常有长时间发热,淋巴结肿大,肝脾肿大,外周全血细胞减少,骨髓一般为感染骨髓象。其发生机制可能与感染毒素对骨髓机能的抑制或感染使免疫功能的紊乱,对血细胞破坏增加等有关［2］。肺部真菌感染在治疗上除应用抗真菌药外,需注意积极治疗基础病、祛除诱因、加强支持疗法［4］。患者有酒精性肝硬化的基础疾病,其发病机制复杂,酒精是该病发生发展的源头,各种治疗均应以戒酒为前提,而药物治疗有待一步研究［5］。对于该患者的脾大,探索其病因包括：感染性、免疫性、淤血性［6］,结合病史,诊断为感染及淤血造成的继发性脾大,应首先治疗原发疾病。该患者酒精性肝硬化致门脉高压痔疮形成,同时合并肺部真菌感染及肛周脓肿,而肝硬化患者抵抗力下降,进一步加重患者的感染程度,多个病灶相互促进病情的发展,导致造血功能急性衰竭,全血细胞计数急剧减少,引起感染性休克,易误诊为血液系统疾病,导致诊断及治疗困难。在治疗上需要对患者予以戒酒、护肝、升白蛋白,提高患者免疫力的同时积极合理地抗感染治疗,才能在整体上控制患者病情。

总之,在临床工作中应扩大临床思维,从整体上把握病情,作鉴别诊断,认真细致地查体,准确寻找病因,遵循循证医学的原则积极准确地进行治疗。

［1］朱华,汪子伟.血液粘度测定质量控制物实验比较.临床检验杂志,2000,8(2):95-96.

［2］Gaman A,Gaman G,Bold A.Acquired aplastic anemia: correlation between etiology,pathophysiology,bone marrow hislotogy and prognosis factors.Rom J Morphol Embryol,2009,50(4):669-674.

［3］翟丽佳,闵凤玲,周玮,等.成人全血细胞减少150例临床分析.中外医学研究,2014,12(24):107-109.

［4］汤兵祥.肺部真菌感染的诊断.中国实用内科杂志,2003,23(6):331-333.

［5］姚朝光.酒精性肝硬化治疗现状和研究进展.医学综述,2012,18(9):1372-1374.

［6］汤春调.脾大查因血液学检查浅析.检验与诊断,2014,8(12): 69.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.11.156

2015-11-02］

510630 暨南大学附属第一医院消化内科

龚晓兵