缺血性卒中患者血小板聚集率检测方法研究进展



缺血性卒中患者血小板聚集率检测方法研究进展

于泽洋，何金婷*，徐忠信*

(吉林大学中日联谊医院 神经内科，吉林 长春130033)

各种原因引起体内凝血系统和纤溶系统的失衡、血栓形成是缺血性卒中的主要因素，其中血小板功能的增强是血栓形成的重要原因之一[1]。在急性缺血性卒中疾病中，血小板聚集功能的检测是有效评价疾病的治疗、用药的疗效及机体凝血状态的指标。检测血小板聚集率的方法很多，临床上最为常用的有比浊法(Turbid metric platelet aggregometry,TPA)，TPA检测血小板聚集率是近几十年来最常用的方法，一直被认为是检测血小板聚集率的金标准；其次电阻抗法(impedance platelet aggregometry,IPA)是一种较为新型的检测血小板聚集率的方法，在临床检测中具有利用全血，无需离心及方便快捷等优势；近年来，血栓弹力图(Thrombelastography,TEG)的应用逐渐成为检测血小板聚集率的一种方式，可以监测急性缺血性卒中患者(尤其急性脑梗死患者)应用抗血小板聚集药物治疗后血小板抑制情况，根据患者对其反应，用于指导临床，建立个体化的治疗方案[2]。本文对几种检测方法在临床上的应用进展进行了综述。

1比浊法检测

1.1比浊法的基本原理[3]

由Bro等于1960年首次提出的血小板检测法，其原理是在富含血小板血浆(PRP)中加入诱导剂，引发血小板聚集，通过转换及电脑系统软件记录并分析，从而生成血小板聚集率，这种方法在临床上使用率高，并且，比浊法被称为检测血小板聚集率的“金标准”。

1.2比浊法的检验步骤[4]

全血标本离心后得到富血小板血浆(PRP)，剩余液体离心后再次得到贫血小板血浆(PPP)。输入参数后，以贫血小板血浆调富血小板血浆，将PPP比浊管旋转调零，取出后搅拌，加入诱导剂，并记录富血小板血浆在5分钟内的聚集情况，仪器分析并计算出血小板最大聚集率。

1.3比浊法的劣势

标本用血量大，实验结果存在较大误差、不可重复，仪器之间可比性难以估量，用时长，极易引起血小板破坏，存在较多影响因素，消除了血液中众多血细胞，不能绝对反映生理状态下血小板与血细胞的之间功能变化，敏感性及特异性差，仅能识别五个以上较大的血小板聚集物。

1.4比浊法在缺血性卒中的应用

相关研究表明，缺血性卒中患者中，血小板聚集功能增强，寿命减少。在缺血性脑卒中危险因素中，血小板聚集性是其危险因素之一。在血流缓慢情况下，PAg增高时，微循环血流可出现“逆转现象”[5]，使血流阻力迅速增大，血流淤滞，从而形成血栓，相应供血区域脑组织缺血缺氧，造成神经功能缺损等临床症状。因此，应用比浊法可检测PAg增高阳性率，反应缺血性卒中患者血小板聚集功能。但此方法也存在差异，例如离心过程会引起血小板数量及活性的改变等因素，从而对结果造成影响。

2电阻抗法检测

2.1电阻抗法的检测原理

在抗凝的血液中放置入极，加入诱导剂(二磷酸腺苷胶原和花生四烯酸)，通电后，观察并记录仪器上的阻抗，测定电极之间的数值。评价体外血小板聚集功能。

2.2电阻抗法的优势

(1)利用全血进行检查，无需分离等对血标本的加工处理；(2)无需离心，仅利用通电后电阻抗的数值进行分析，操作简单。(3)方便省时及快捷，可随时进行检测。

2.3电阻抗法的应用

(1)在急性冠脉综合征患者中，电阻抗法测定血小板聚集率可检测抗血小板聚集药物抵抗情况，避免临床不良事件的发生[6]。(2)在缺血性卒中方面，长期规律口服常规治疗剂量阿司匹林的患者仍有再次发生卒中的可能。即存在阿司匹林抵抗。目前，应用电阻抗法评价阿司匹林抵抗可以很好的反映急性缺血性卒中患者临床状态[7]，以及指导规范化治疗，更大剂量的应用阿司匹林，抵抗现象通常很难被阻断。因此建议存在小剂量阿司匹林抵抗的患者立即更换噻吩吡啶类抗血小板药物。故应用电阻抗法检测血小板聚集率可评价缺血性卒中患者药物应用的情况，更好地指导临床药物的选择，提供合适的治疗方案。

3血栓弹力图检测

3.1血栓弹力图工作原理[8]

检测时，通过一根由螺旋丝悬挂且浸泡在血样中的针来监测血样的运动。纤维蛋白血小板复合物将杯和针粘在一起后，杯旋转所产生的旋转力能传递至血样中的针。纤维蛋白-血小板复合物的强度能影响针运动的幅度，以致强硬的血凝块能使针的运动与杯的运动同步进行。因此，针的运动幅度与已形成的血凝块的强度有直接关系。当血凝块回缩或溶解时，针与血凝块的联结解除，杯的运动不再传递给针。

3.2血栓弹力图实验种类及用途

包括：(1)普通检测可评估凝血全貌，判断凝血状态，指导各种成分输血和相关药物使用，区分原发和继发纤溶亢进，判断凝血酶相关药物的疗效如华法林、比伐卢定、重组VII因子等，评估血栓几率，预防手术后的血栓发生；(2)肝素酶对比实验可评估肝素、低分子肝素、类肝素的疗效，评估中和肝素后的效果，指导各种血制品使用；(3)可测定各类抗血小板药物的疗效，评估再缺血事件的几率，评估纤维蛋白原活性。

3.3血栓弹力图主要参数

R时间是血样放在TEG分析仪上，直到第一块纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期；α评估纤维蛋白块形成及相互联结(凝块加固)的速度；K时间评估血凝块强度达到某一水平的速度；MA，即最大幅度，直接反映纤维蛋白与血小板通过Ga+/XIIIa相互联结的最强的动力学特性，代表纤维蛋白凝块的最终强度；LY30指MA出现后30分钟幅度下降的速率。

3.4血栓弹力图优势

可检测凝血、纤溶全过程；可以从血凝块形成点测定到血凝块生成速度等评估血液情况；不须处理血样，全血液、血浆、富含血小板的血浆均可。操作方便，可随时检测；定性伴定量的结果，数值及曲线同时存在，给临床医生直观系统的数据便于分析及研究。电脑软件自动生成，可生成多种结果。方便收集数据及统计；检测所需时间短，需约15-20分钟。能迅速评价患者血液高凝与否的情况。指导临床用药治疗，随时更换治疗方案；采用国际标准化参数分析。测得数据相对准确。临床参考价值大。

3.5血栓弹力图中ADP途径诱导血小板抑制率

根据公式MAADP%=[(MAADP-MAfibrin)/(MAthrombin-MAfibrin)]×100 由计算机软件计算(二磷酸腺苷诱导的血小板抑制率:MAADP%；二磷酸腺苷诱导的血凝块强度:MAADP ;纤维蛋白的凝块强度:MAfibirn；凝血酶诱导的凝块强度:MAthrombin ) 。

4血栓弹力图在缺血性脑卒中的应用

4.1评价及纠正高凝状态、低凝状态的理想指标

各种原因致高凝状态极易引发缺血性疾病。血栓弹力图对上述疾病的发生具有重要的预测作用。MA 值增高可反映发生栓塞的几率情况，预防性应用抗血小板聚集药物(阿司匹林或氢氯吡格雷)，并应用此检查指导患者个体化抗血小板聚集治疗方案(单纯应用一种或联合应用)既可以达到最大理想化治疗疗效，又可以避免不良反应的出现(例如全身活动性出血)。对凝血因子缺乏的血友病及血小板无力症等低凝状态疾病的治疗也可起到评价及指导作用。动态血栓弹力图监测不能发现缺血性卒中患者血液高凝状态情况，尽管如此，在抗血小板聚集干预治疗及血栓溶解中一些参数会有微小变化，可以给我们带来启示[9]。缺血性卒中成为全球死亡第二大原因，止血缺陷在缺血性卒中中扮演举足轻重的作用，应用动态血栓弹力图，止血缺陷可以被发现，成为全球衡量凝血手段。在急性缺血发作时，血液处于高凝状态，TEG的R、K、M值明显减小，MA值增大，相反，血液处于低凝状态时，TEG的R、K、M 值增大，MA值减小。利用这些指标的动态变化监测凝血状态，从而评估药物的疗效。最新研究表明，新的旋转检测血栓弹力图的血栓形成是急性下肢深静脉血栓形成相关的高凝状态的一个有用的工具[10]。对于评估下肢深静脉血栓应用抗凝药物动态变化起到至关重要的作用及意义。相关研究表明，在年龄小于1岁的先天性心脏病患儿中，血栓弹力图可以显示其凝血-纤溶系统功能是完整的和平衡的，但与正常儿童相比为较低水平，这可以理解为减少潜在储备较少的止血剂[11]。

4.2评价血小板ADP受体抑制率对血凝块形成的影响

氢氯吡格雷抗血小板聚集作用机理在于阻断血小板P2Y2型ADP受体，而阿司匹林抗血小板聚集机制在于抑制环氧化酶-1，两者联用(即双抗治疗)是对急性冠脉综合征(ACS)患者避免血栓的形成与再发各重要脏器栓塞的标准化治疗方案。然而，仍有一部分患者发生再栓塞。血小板ADP受体抑制率与心血管事件有关，一般要求血小板ADP受体抑制率指标控制在>50%，若<20%，表明血小板对抗血小板聚集药物存在抵抗情况。有报道显示血小板ADP受体抑制率<40% 的冠状动脉性心脏病患者，6个月内再发心血管疾病事件风险显著增加。通过TEG手段监测血小板ADP受体抑制率，可为个体化抗血小板聚集治疗提供临床依据。在介入治疗中，双重抗血小板治疗超过1年药物洗脱支架放置后,仅与抑制环氧化酶-1治疗相比，显著降低支架内血栓形成的风险和主要心、脑血管不良事件，随之带来的出血的危险[12]。

4.3评价凝血因子凝血功能情况

凝血因子Ⅱ和凝血因子X对于凝血因子Ⅶ功能十分重要，而凝血因子Ⅴ和Ⅷ促进这些功能。目前，血栓弹力图成为评价凝血因子Ⅶ体外凝血功能的最实用的工具之一[13]。

5血栓弹力图应用前景

到目前为止，血栓弹力图因其能准确、迅速、全面地监测凝血系统的全过程(包括血凝块的生成及纤维蛋白的溶解)，在缺血性卒中方面预防诊断、治疗及监测血液状态中起到巨大作用，目前广泛应用于临床。但在监测过程中往往存在诸多影响因素，需在如下方面加以改进，如：(1)快速性TEG(rTEG)，加速血制品的凝血过程；(2)抗凝剂的使用，保持血制品不受影响；(3)去肝素化对标本的影响；(4)血小板激动剂对检验结果的影响。随着血栓弹力图不断在急性脑梗死患者检查中应用，将在缺血性卒中抗血小板聚集药物治疗、监测及预防方面起到不可替代的作用。总之，进一步完善及改进血栓弹力图的相关弊端，可以在更多方面得到广泛应用。

参考文献：

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(收稿日期：2015-06-16)

作者简介：于泽洋(1988-)，男，硕士研究生，主要从事临床神经病学。

文章编号：1007-4287(2016)01-0152-03

*通讯作者

基金项目：吉林省科技发展计划项目(20130206045SF)