路径管理在临床中的实施与应用相关问题探讨

陈 锦 杨亦春 冯 军（大连大学附属新华医院，辽宁 大连 116000）



路径管理在临床中的实施与应用相关问题探讨

陈 锦 杨亦春 冯 军
（大连大学附属新华医院，辽宁 大连 116000）

【摘要】目的 通过临床路径管理工作在临床的实施。方法 总结临床路径的相关理论问题以及遇到的困惑及解决方式。结果 以达到明确临床路径的实施意义、探索临床路径工作的管理。结论 展望临床路径管理的前景，更好地开展医疗工作的目的。

【关键词】临床路径；实施意义；管理

医院自2010年4月开始实行临床路径管理至今3年，实施路径病种63种，运作经历了落实卫生部的各项要求，逐渐完善路径管理、深化路径管理的过程，取得了一定的预期效果，实施临床路径的病种较未实施路径同比平均住院日缩短2.2 d，住院费用较前持平变动幅度不大。

1 定 义

临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划［1］。

2 临床路径应用于临床的意义

临床路径是引进国外先进的管理模式，形成既能持续改进质量又能节约资源的治疗标准模式。在我国它的实施意义是提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患沟通与信任，合理控制医疗成本，为病种付费做准备。

3 临床路径实施中存在的问题及纠偏措施

3.1 医务人员的认识问题：部分医护人员认为，临床路径的管理降低了医疗费用、减少医疗成本，在一定程度上造成自身经济利益的损失；部分医护人员还认为路径程序过严限制诊疗工作，由于每个患者的个体差异与医疗资源的限制等原因，造成变异率增高，影响临床路径实施的宗旨；也有少部分医务人员认为临床路径工作额外增加医务人员的工作负担。

针对医务人员的认识问题采取了强化培训，院科两级培训分步走，双管齐下的方式，工作由浅入深逐步深化的方法，学习卫生部政策性文件，学习临床路径的实施意义。由点到面，首先做好各科室个案管理员的培训，提高他们对临床路径工作意义的认识，学习临床路径的工作方法，提高他们的工作积极性，科室科主任牵头管理，强化个案管理员职责到位，逐渐深入开展临床路径工作。

3.2 医院的具体情况与临床路径实施标准的问题：国家在临床路径的实施中根据医疗卫生的平均水准制定了300多种临床路径病种。在具体实施过程中由于患者的性质与各医院具体情况决定如果照搬、照抄卫生部临床路径文本，势必会出现一些与各医院的诊疗工作不符合的情况，从而导致临床路径管理的效能下降［2］。

因此，医院管理部门要求各科室结合本医院的实际情况，组织科室医务人员认真学习标准，分析标准落实的依据，相关职能部门与临床科室通力合作，对我院要实施的临床路径病种按国家卫生管理部门临床路径病种的标准进行适当修改，制定了我院既遵循循证医学原则又符合医院实际情况与实际诊疗能力的本院临床路径文本，这对于提高临床路径文本的可操作性、降低变异和退出率具有重要意义。

3.3 临床路径标准的实施与医疗资源的问题：目前，国家卫生管理部门临床路径病种的支付标准未完全出台（极少病种出台了病种的支付标准）；而且各地各级医院临床路径表单内容和标准不一样，差异性很大；各医院经济发展水平也不尽相同，医保支付能力、筹资标准，不同险种之间的支付能力差异也比较大。因此，确定医院的临床路径病种的支付标准有一定难度。医院现有的卫生资源在一定程度上也限制了临床路径标准的制定。

对此，医院进一步将入径管理引入临床路径病种的全成本核算，以便科学确保临床路径费用标准。参照医保支付能力，根据医院支付情况以医院路径病种的平均支付能力为标准，也为今后开展“诊断相关组预定额付费”医保支付方式改革奠定基础。根据医院现有的资源合理安排，从质量、效率、成本三个方面着手，最大限度的满足临床路径实施的需要。

3.4 临床路径病种选择的问题：临床路径实施伊始，由于医务人员对临床路径工作的认识不到位，病种的选择具有局限性，未完全按照病种的选择要求进行选择，一方面对临床路径相关理论及实践陌生，另一方面也有抵触情绪，认为额外增加工作量、限制过严，与长期以来形成的治疗习惯造成冲突。

随着临床路径工作的深入开展，培训力度的加大，医务人员的认识逐渐提高，临床路径病种的增加按照以下原则：一是常见病、多发病；二是治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；三是本院有条件能按路径治疗的疾病；四是卫生部提供的路径病种范畴。经过3年的实践，有一定的收效，实施临床路径的病种较未实施路径同比平均住院日缩短2.2 d，住院费用较前持平，变动幅度不大（减低幅度不大主要原因是物价上涨因素、新仪器的使用等），临床路径的主要功能是在保证服务质量甚至提高质量的前提下，减少患者的治疗时间和治疗费用，但就目前情况看费用控制未有明显显现［3］。

4 临床路径实施的前景

临床路径在医院管理中逐步被广泛应用，它是一种质量效益型医疗规范化管理模式，核心理念是实施标准化管理，对医疗质量实时控制，并不断改进医疗质量，主要作用是有效控制医疗成本，减少无效支出，提高效率，提高患者的满意度，是值得推广的医院管理模式。经过多年的临床实践，其实施效果已逐渐被证实，现在已逐渐作为政府的行政管理行为，必将越来越受到关注，管理范围将扩展，服务对象将扩大，管理将带动医院新行为模式。

参考文献

［1］ 潘哲毅，徐利民，陈国军.论临床路径理论、实施及其意义［J］.医院管理论坛，2013，30（1）:29-30.

［2］ 陈天文，刘磊.许四虎临床路径管理实践中若干问题探讨［J］.中国医院管理，2013，33（1）:46.

［3］ 汤建华.临床路径在医疗管理中的应用现状分析［J］.医疗装备，2012，21（11）:36-38.

中图分类号：R4

文献标识码：A

文章编号：1671-8194（2016）10-0293-01