探析《醉花窗医案》脉诊特色

李一群，邢晓雪，吉学群

(1.天津中医药大学研究生院，天津 300193;2.天津市中医研究院附属医院，天津 300120)

探析《醉花窗医案》脉诊特色

李一群1，邢晓雪1，吉学群2△

(1.天津中医药大学研究生院，天津 300193;2.天津市中医研究院附属医院，天津 300120)

通过对《醉花窗医案》的分析探讨脉诊特色。该书作者王堉十分重视脉诊在临床中的应用，基本上是凭脉辨证，用脉理解释疾病的病因病机，并通过对脉象的诊查来判断疾病的预后转归，同时其脉诊精微多种诊法并用，在临证时善于依据脉象来指导临床处方用药。

《醉花窗医案》;脉诊;特色

《醉花窗医案》是清代医家王堉所著，并未刊行，只有抄本存世，1976年由山西人民出版社排印出版。本书作者为清代医家王堉，字蓉塘，号润园，山西介休县人。其著述有二，一为《醉花窗遗稿》，注明“已刊”;一为《脉案》未刊，故《脉案》疑即本书［1］。王堉本是举业出身并非医生，通过博览群书、兼收并蓄以汲取经典医籍之精华。其诊病问药，颇有清代儒生严于考据、重视格物穷理的特点。他重视对疾病关键病机的辨析，并对病机的鉴别诊断思路非常清晰，确有所长。全书共有医案101个，其辨证多从主症、兼症、脉诊三方面入手，尤重脉诊是其特色。本文通过对其医案的分析探讨其脉诊的特色。

1 重视脉诊，凭脉辨证

书中所载101案中，多数医案均详细记录了脉象，王堉之重脉可见一斑。如原文:“郭鹤轩名昌年，医士也，货药于乡。甲辰夏，忽患目痛，因自知医，用黄连、山栀、菊花、薄荷之类清之，转益增剧。不得已，延余视之。观其不红至少肿，又无翳障，惟黑珠起红一点。诊其脉搏，沉数细弱，知为阴虚血热，郁于肝脏，无怪寒凉之不应也。因以杞菊地黄汤易生地而投之。一服而疼减，三服而红点除，疼全止矣。［2］1”

按:临床中我们常常会对某种疾病的认识形成一种思维定势，而忽略了进一步的辨证过程。而重视脉诊，凭脉辨证，才能更准确地把握疾病之本。如本案中目痛，按常规可能会辨证为肝经风热，多会选用清宣浮热之黄连、薄荷、菊花等。但是王堉心有定见，凭脉辨证，诊脉为沉数细弱，可知沉为病位在里，细数为阴虚血热，此时投以寒凉药物是药不对症，正如王冰所说:“寒之不寒是无水也”，故当用滋阴壮水之法以退其热，投以杞菊地黄汤变熟地黄为生地黄，增强其滋阴凉血之功效，疾病好转。

2 脉证相参，判断预后

2.1 脉证相悖，预后较差

在“产后腹痛”［2］36案中，“友人盂嘻之妻，年四十余，新产后，患腹中块痛。延余诊视，按其两脉实大而坚，知非吉象，而以至好，不便明言。乃聊以人参泽兰汤进，服之未效。又请余冶，余曰，痛不减，则药不效，请延他医视之。盂不肯，至余门者日三四次。不得已，实告曰，产后之脉，宜缓宜小，今见坚大，恐难愈也”，其后果然“五十余日而殁”。

按:脉象的变化可以反映正气与邪气力量的转换，因此脉诊在推断病情的预后方面有重要的意义。邪正消长所产生的虚实变化可以通过脉象的有力、无力表现出来。脉虚无力多提示正气不足，而脉实有力多提示正气充足，尚可与邪气斗争。若久病脉见虚弱之脉，是脉证相符，经过合理的诊治疾病可有向愈之征;倘若久病气虚、虚劳、亡血或久泄久痢而反见脉实有力，是脉证相悖，提示邪气亢盛、正气已虚衰之危候［3］。正如此案新产妇人，本应气血虚弱，脉象宜缓小而不应该实大而坚，故脉证相悖，预后较差，50余天而死亡。

2.2 得真脏脉，乃为不治

在“肝郁气逆脉不应病”［2］38案中:“其脉多伏，惟肝部沉坚而涩，且三二至辄一息。知为肝郁，因以苏子降气汤合左金丸进，三服而气稍舒。又视之，肝部有长象，又益颠倒木金散进之，十剂后，腹减而气舒，饮食进，精神作矣。一日留晚餐，座中仍令诊之，脉息如故，余未便明言，归语家人云:三伯肝脏已绝，病恐不起。家人曰，已愈矣，何害?余曰，此脉不关此病，此病易愈，此脉不可转也。况见肝脏，必死于立春前后。家人以余故神其说，置不信，余遂北上。至冬病作，竟医药无效，于腊月廿四日终于家。”

按:《素问·平人气象论》提出了“真脏脉”的概念:“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。所谓无胃气者，但得真脏脉，不得胃气也。所谓脉不得胃气者，肝不弦、肾不石也。”真脏脉出现多提示病情危重，多预后不良或者死亡。这则病案中肝脉沉坚而涩，且三二至辄一息，即《频湖脉学》所谓“循刀责责”之肝的真脏脉，虽然患者病情缓解，但是脉象没有变化，故根据脉象可以推断出患者的死亡时间，可见王氏对脉学的研究功力非常深厚。

3 证变脉变，随脉治之

“食积致痢”［2］案中患者夏天患有痢疾，经过误治卧床不起，诊其脉为“俱微弱沉细，然至数匀称，惟右关独大，按之搏指”，王氏认为“此病因食积致痢，初医下其火，未去其食也。此时必肚腹膨胀，醒时见食作呕，病虽危，不惟不即死，并可生也”。于是以平胃散加神曲、麦芽等治疗，夜晚解下极多秽物，腹部舒坦而好转。第二天诊脉“小而气虚”，用真人养脏汤固其痢，3剂而痢止，略进食矣，继续服用人参养荣丸半月而病情痊愈。

按:王氏善于通过脉诊推测病人的脏腑阴阳虚实情况，最后根据脉诊指导辨证及处方用药。正所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。此案王氏根据脉象“俱微弱沉细，然至数匀称，惟右关独大，按之搏指”，诊断为食积致痢，中医管这种方法叫“独处藏奸”。张景岳在《景岳全书》中还阐述了“独处藏奸”的学术思想:“独之为德，为群疑之主也，欲得之者，犹纵目于泰山之顶，犹认针于沧海之中。［4］”他认为在疾病纷繁复杂的临床表现中，那些与诸多症状不一致、反常、特殊的表现往往隐藏着重要的辨证线索，恰恰是辨证的关键所在。同样脉象的特异变化也能给我们重要的线索。第二次诊脉为“小而气虚”，辨证属脾气虚弱，用真人养脏汤止其痢，最后服用人参养荣丸而痊愈，这体现了王氏临床随脉治之的临床特色。

4 诊脉精微，多法并用

4.1 诊脉精准，丝丝入扣

“痰结肺胃咳喘晕绝”［2］2案中:“诊其右寸关脉坚凝而滑，几乎搏指，余则平平。乃曰:滑者痰象也，坚凝者，痰结也，见于寸关之间，盖顽痰结于肺胃之管。肺为清道，胃为浊道，两道为痰所壅，故甚则晕绝也。此病非汤剂可疗，非礞石滚痰丸下之不可。”又如“脾虚失运大便不通”［2］7案中:“诊其六脉微弱，右关尤甚，右尺脉细如丝。乃曰:此脾虚不能转运故也。遂立四君平胃汤，重用潞参至一两。”

按:王氏对脉诊的分析尤为精准，详细诊查寸口脉之三部九候以了解脏腑之虚实传变，在“诊脉如审案”篇中王氏重点论述其脉诊特色:“吾尝谓诊脉，须合三部十二脏腑，参考而斟酌之，方有定见。若诊寸而忘尺，诊右而忘左;滑则治其痰，数则去其火，虽有小效，亦难去病，况审之不清，而未必效乎。俟高明斟酌之。［2］106”可见其脉诊之仔细，只有认真诊查脉象、推敲脉理，才能做到胸有定见，谨守病机。

4.2 详诊寸口，不忘太溪

“红痧危症，昏不知人”［2］5案中，患者“四肢椎床，昏不知人，提腕诊脉，无一丝可见”，这种情况下王氏“按太溪，则沸如涌泉，心头突突乱动”，余曰他认为:“此红痧也，症虽危，却无碍。乃刺其委中、尺泽，出黑血半盏，神气稍定。”

按:上案病情较为危重，王氏在详细诊查寸口脉“无一丝可见”的情况下，注重对太溪脉的诊查。太溪脉属古代全身遍诊法三部九候的部位之一，位于足内踝骨尖与跟腱水平连线中点处，为足少阴肾经之脉，以候肾气，肾气之存绝诊此处便可得知。在病情危重的情况下，即使寸口无脉，只要太溪脉微微跳动，犹如树之有根仍可救治。故诊查太溪脉在危重症临床中具有重要意义。

5 结语

通过对王堉《醉花窗医案》的分析总结可以发现，王堉在脉诊方面有很多自己独到的见解和体会，基本每个病案中都有对脉象的记载和脉理的分析，可见其在四诊中对脉象非常重视。其脉诊精准多法并用，基本上三部九侯都去诊查以探求脏腑经络的阴阳虚实情况。由于王氏对脉象的熟悉，其常常善于运用脉诊推断病情的预后，在疾病错综复杂的变化中，始终根据脉象的变化来指导其临床辨证治疗。当然中医学重视四诊合参，但脉诊在临证中的重要性确实不可小觑，如何进一步分析、整理、挖掘古籍中脉诊之精华用于指导临床，这也是我们当今面临的重要课题。

［1］孙洁，李秋芬，王坤根.《醉花窗医案》中的鉴别诊断方法［J］.浙江中医药大学学报，2014，38(7):844-845.

［2］王堉.醉花窗医案［M］.太原:山西科学技术出版社，2011.

［3］李绚，刘公望.伤寒论脉诊应用之解析［J］.吉林中医药，2008，28(10):706-707.

［4］张景岳.景岳全书［M］.太原:山西科学技术出版社，2011: 52.

R241.1

A

1006-3250(2016)11-1455-02

2016-03-27

李一群(1990-)，男，在读硕士，从事中医药的临床与研究。

△通讯作者:吉学群 (1967-)，女，主任医师，从事脑血管病及糖尿病血管并发症的临床与研究，Tel:15822859792，E-mail:syztj@sina.com。