金杰运用加味四妙散经验拾萃*

王娜娜，吴明阳，金 杰

(1.河南中医药大学第一临床医学院，郑州 450008;2.河南中医药大学第一附属医院，郑州 450008)

金杰运用加味四妙散经验拾萃*

王娜娜1，吴明阳1，金 杰2△

(1.河南中医药大学第一临床医学院，郑州 450008;2.河南中医药大学第一附属医院，郑州 450008)

介绍金杰教授运用加味四妙散治疗吉兰-巴雷综合征、不安腿综合征、腰椎病和抽搐疾病的经验，首先分析加味四妙散的方解及其证治特点，认为本方有清热燥湿、通筋利痹之效，其次列举治疗验案，最后总结加味四妙散所治疾病病机总与湿热邪气密切相关，认为在治疗湿热引起的痿、痹证时应抓准病因病机，灵活运用古方治疗现代疾病。

加味四妙散;湿热;名医经验;金杰

金杰教授从1999年至今一直从事临床教学科研工作，善于运用中西医结合方法诊断治疗精神、神经及心理障碍性疾病，临床疗效显著。笔者有幸跟随金杰教授临证学习，受益匪浅，现将其运用加味四妙散的经验介绍如下。

1 加味四妙散的方解及其证治特点

四妙散载于清·张秉成《成方便读》，而本方源自于元·危亦林《世医得效方·卷第九》的苍术散加味而成。苍术散由黄柏、苍术各等分组成。原作散剂，可治疗“一切风寒湿热，令足膝痛，或赤肿，脚骨间作热痛，虽一点，能令步履艰苦。及臀髀大骨疼痛，令人痿。一切脚气，百用百效”。后至元·朱震亨《丹溪心法》一书中将其改称为二妙散［1］。四妙散由二妙散加怀牛膝、薏苡仁共4味药物组成，主治湿热下注之痿、痹症。方中苍术味苦能燥湿、性辛温、可散寒除痹，是燥湿健脾之要药，《珍珠囊》有云:“能健胃安脾，诸湿肿非此不能除。”黄柏味苦而性寒、沉降，善清湿热且尤长于清下焦湿热。如《脾胃论》所言:“黄柏之苦寒，降湿热为痿，乘于肾，救足膝无力，亦除阴汗、阴痿，而益精”，“如脚膝痿软，行步乏力，或疼痛，乃肾肝中伏湿热，少加黄柏”。据《神农本草经》载:“薏苡仁，主筋急，拘挛不可屈伸，风湿痹，下气，久服轻身益气”，是以方中用薏苡仁健脾胃、除湿痹、缓拘挛、舒筋络;牛膝味苦酸、性平，《名医别录》曰:“补中续绝，填骨髓，除脑中痛腰脊痛，妇人月水不通，血结，益精，利阴气”，《神农本草经》原文:“牛膝，味苦，主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气。”金杰认为四妙散方中苍术与黄柏配伍应用可共奏清热燥湿之功效，使湿去而热除，即邪气盛、正气不虚之二妙散功效;加入牛膝以补肝肾、强筋健，引苍术、黄柏入下焦而祛湿清热;宗《黄帝内经》:“治痿独取阳明”之旨，故用能独入阳明经脉之薏苡仁以淡渗利湿，清热除痹，舒利筋络。金杰根据中医学理论及多年临床经验对四妙散进行加味，加入萆薢、木瓜、豨莶草、防己以增强祛风除湿、舒筋活络之效，加入当归、益母草以养血活血通络，加入白芍、甘草即芍药甘草汤以增平肝柔肝、缓急止痛之效［2］，诸药相合清热燥湿、通筋利痹、标本兼顾，是治疗湿热痿、痹症之妙药。临证运用加味四妙散治疗湿热下注型吉兰-巴雷综合征、不安腿综合征、腰椎病和抽搐等多种疾病，疗效显著。现代医学认为，吉兰-巴雷综合征是以周围神经和神经根的脱髓鞘病变及小血管炎性细胞浸润为病理特点的自身免疫性周围神经病，经典的吉兰-巴雷综合征被称为急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，临床表现为急性对称性弛缓性肢体瘫痪;不安腿综合征是指夜间或休息时出现的肢体难以忍受的不适感，运动、按摩可暂时缓解的一种综合征，其临床表现通常为夜间睡眠时双下肢出现极度的不适感，迫使患者不停地移动下肢或下地行走，导致患者严重的睡眠障碍。

2 典型病案

2.1 吉兰-巴雷综合征

案1:王某，男，39岁，以“四肢无力2周”为主诉于2015年5月21日入院。患者2周前感冒后出现四肢麻木无力、双手持物无力、无言语不利、口角歪斜、头痛头晕、恶心呕吐等症状，未引起重视和治疗。2周以来上述症状进行性加重，逐渐出现行走不稳，遂来河南中医药大学第一附属医院住院治疗，诊断为“吉兰-巴雷综合征”。患者既往无其他病史，否认脑出血及脑梗塞等病史。入院症见四肢无力，双下肢膝以下发凉，腓肠肌压痛，纳眠可，二便调，舌质淡红，苔黄厚腻，脉弦滑。查体神志清，言语流利清晰，双上肢近端肌力Ⅲ级、远端肌力Ⅱ级，双下肢近端肌力Ⅲ+级、远端肌力Ⅲ级，肌张力减低，腱反射减弱，病理反射未引出，浅深感觉未见明显异常，共济运动不能配合。颅脑磁共振成像检查脑内未见明显异常。肌电图示周围神经损害。中医诊断痿证，证属湿热浸淫证，西医诊断吉兰-巴雷综合征。西医给予营养神经、补充维生素、改善微循环等治疗并对症处理。中医以清热利湿为治法，方选四妙散加减:麸炒苍术、川牛膝、薏苡仁、豨莶草各30 g，茯苓20 g，当归、益母草、木瓜、萆薢、白芍各15 g，清半夏、黄柏各10 g，陈皮、防己、炙甘草各12 g，水煎服每天1剂，每日2次。配合针灸治疗每天1次。治疗3周后患者四肢麻木无力明显减轻，可自行短距离行走，继续治疗4周后出院。出院症见四肢无力消失，双下肢膝以下发凉、腓肠肌压痛症状消失，可自行长距离行走。双上肢近端肌力Ⅴ-级、远端肌力Ⅳ+级，双下肢近端肌力Ⅴ-级，远端肌力Ⅳ+级。随访患者3月病情无反复。

2.2 不安腿综合征

案2:马某，男，53岁，主诉双下肢不适伴双腓肠肌痉挛2周。2015年8月17日来诊，症见双下肢异样不适感伴痉挛，双腓肠肌痉挛夜间尤甚，常在夜间醒来揉按腿部，或下地行走活动稍有缓解，右下肢困沉，纳眠可，二便正常，舌淡暗，苔黄腻，脉弦细。西医诊断不安腿综合征，中医诊断痹症，辨证属湿热下注、浸淫筋脉。治以四妙散加减:麸炒苍术、川牛膝、薏苡仁、益母草、豨莶草、木瓜、萆薢、白芍各30 g，黄柏10 g，当归、防己、炙甘草各15 g，水煎服每日1剂，每日2次。服药6剂症状大减，双下肢异样不适感明显减轻，双腓肠肌痉挛基本消失，偶觉右下肢困沉。守上方6剂以巩固疗效，服后症状消失。

2.3 腰椎病

案3:瞿某，女，74岁，以“腰痛伴右下肢疼痛3年，加重3 d”为主诉于2015年5月2日入院。患者3年前无明显诱因出现腰痛伴右下肢疼痛、麻木，自觉晨起疼痛、麻木较轻，下午逐渐加重，曾于郑州市某医院诊断为腰椎间盘突出症，住院治疗(具体治疗不详)好转后出院，3 d前因劳累后致上述症状再发加重，今为求中西医结合治疗入住我院。患者既往有冠心病、高血压、腰椎间盘突出症，否认糖尿病和脑梗塞及脑出血等病史。入院症见腰痛、右下肢疼痛伴麻木，直腿高举试验阳性，纳眠可，二便正常，舌紫暗，苔白厚，脉弦细滑。腰椎MRI示L1-2、L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出、腰椎诸椎间盘变性、腰椎骨质增生、L3、L4椎体相对缘及L5、S1椎体相对缘终板变性。西医诊断坐骨神经痛、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病，中医诊断痹症，肝肾亏虚证。西医给予改善循环、营养神经等治疗并对症处理，中医给予四妙散合独活寄生汤加减:麸炒薏苡仁、桑寄生、茯苓、盐杜仲、牛膝各30 g，麸炒苍术、党参、秦艽、白芍、桂枝各15 g，当归、川芎各12 g，独活、防风、炙甘草、黄柏各10 g，熟地黄20 g，细辛3 g，水煎服每日1剂，每日2次。治疗1周后患者自诉腰痛及右下肢麻木等症状均明显减轻，右下肢疼痛已基本消失，继续治疗1周后出院。出院症见腰痛及右下肢疼痛、麻木消失，直腿抬高试验阴性。

2.4 抽搐

案4:王某，女，60岁，主诉双下肢不自主抽搐30余年，加重伴双上肢抽搐3 d。2015年8月18日来诊，症见双下肢不自主抽搐夜间尤甚，3 d前出现双手抽搐，活动后加重，休息后抽搐缓解，但觉双下肢沉困，纳眠可，二便如常，舌暗红，苔黄稍腻，脉弦细滑。西医诊断肢体痉挛，中医诊断痉证，湿热下注证，治以四妙散加减:麸炒苍术、川牛膝、薏苡仁、益母草、木瓜、豨莶草各30 g，当归、防己、萆薢、炒白芍各15 g，黄柏10 g，炙甘草12 g，服药10剂后四肢已不抽搐，停药则又发作，但程度较前明显减轻，自觉症状已减轻90%。继服上方10剂症状消失，随访1个月未再复发。

3 总结

加味四妙散治疗病症众多，但其所治疾病病机总与湿热邪气密切相关。金杰认为随着现代社会物质生活条件的改善，饮食习惯的变化，今人多饮食不节、恣食肥甘厚味、嗜食生冷之品，终致脾胃受损，湿热合邪蕴结脾胃，百病乃生;加之长期处于湿热环境中，或涉水淋雨，气候突变，感受湿邪，湿热相搏;或为苦寒类药物不当使用亦可损伤脾胃化生湿热。湿热侵袭人体常可导致“湿热裹挟，如油入面，难舍难分”，是以徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽;因湿性趋下、重着易袭阴位，多导致下肢困重无力或关节疼痛;湿邪为阴邪易阻遏气机，损伤阳气致机体正气受损，可致外邪乘虚侵袭，是故湿热之邪又常挟他邪入侵;而湿为有形之邪，热为无形之邪，热邪须依附于湿邪方可留于经络脏腑之间，致使局部关节屈伸不利甚或红肿疼痛，终发为痿证、痹症。金杰根据中医学基本理论及多年临证经验，紧抓湿热这一主要病机，运用古方四妙散加味治疗湿热引起的吉兰-巴雷综合征［3］、不安腿综合征、腰椎病和抽搐等现代疾病，收效甚佳。现代药理研究亦表明，以苍术、黄柏为主组成的方药具有明显的抗炎镇痛、抑制免疫病理反应的作用［4］。赵鹏飞研究［5］发现，加味四妙散有减轻兔膝骨关节炎软骨基质的降解、促进损伤软骨修复的作用。

［1］苑景春.二妙散及其类方的沿革［J］.中医杂志，1994，35(6): 376-376.

［2］张秀梅，段海辰.芍药甘草汤治疗不安腿综合征体会［J］.实用中医药杂志，2015，31(5):461-461.

［3］张松峰.金杰教授治疗吉兰-巴雷综合征经验［J］.中医学报，2013，28(187):1816-1817.

［4］郭健，黄新生.中西医结合治疗格林-巴利综合征［J］.中国中医急症，2002，10(5):391-391.

［5］赵鹏飞，汪利合，李慧英，等.加味四妙散对兔膝骨关节炎IL-6和bFGF的影响［J］.中医学报，2015，30(207):1166-1169.

R249

A

1006-3250(2016)11-1555-02

2016-05-25

河南省重点中医学科(专科)学术带头人培养资助项目(豫中医 201143号);河南省教育厅科学技术研究重点项目(12A360004)

王娜娜(1987-)，女，河南平顶山人，医学硕士，从事中医药防治脑血管疾病的临床与研究。

△通讯作者:金 杰，Tel:15937129358，E-mail:j159371@ 126.com。