紫癜性肾炎的病因病机及治法探讨

刘 洪，杨 敬，黎 颖，郑 新，熊维建

(重庆市中医院，重庆 400021)

紫癜性肾炎的病因病机及治法探讨

刘 洪，杨 敬，黎 颖，郑 新，熊维建△

(重庆市中医院，重庆 400021)

国医大师郑新教授认为，紫癜性肾炎病因病机基本特征是本虚标实，即肺脾肾亏虚为本，风、湿、热、毒、虚致瘀为标，是风湿热毒虚致瘀，困遏三焦，导致肺气虚失于通调、肃降，脾气虚失于运化、统摄，肾虚失于开阖，精室扰动、肾络灼伤，诱发蛋白尿、血尿为主要病机。治疗上以补肺健脾益肾治本，以活血化瘀通络为治瘀总则，分辨致瘀成因(风、热、湿、毒、虚)进行分证论治。

紫癜性肾炎;活血化瘀;肺脾肾亏虚;补肺健脾益肾

过敏性紫癜(henoch-schonlein purpura，HSP)是全身广泛的小血管为主要病理改变的炎症性疾病，伴有IgA为主的免疫沉积［1］，其肾脏受累发生率占20%～80%［2］，称为紫癜性肾炎，可发生在任何年龄且儿童多见，但成人并不少见，占成人继发性肾病的第二位［3］。其临床表现与病理分型多样化，以血尿和(或)蛋白尿表现的病理分型多为II级、IIIab级，肾病综合征以IIIa、IVa级为主，若一旦出现肾病综合征、肾小球新月体则预后不良［4］，病程绵长，病情反复，西医主要运用激素治疗，并积极寻找过敏原。但临床中发现，相当多的患者检测不出过敏原，且激素疗效及副作用不尽人意。但中医药对本病有较大的优势，在控制紫癜、蛋白尿、血尿以及改善患者的过敏体质等方面均有可靠的疗效。

1 病因病机新认识

中医古代医籍中并无中医紫癜性肾炎病名记载，根据临床表现及病情演变，属于“紫癜风”“发斑”“尿血”等范畴。长期以来，中医认为本病病因有内因和外因2个方面，内因有素体血热内蕴，先天禀赋不足或后天调护不当，导致正气渐衰、脏腑亏损;外因责之于外感六淫、饮食所伤诱发。然而，国医大师郑新在数十年来对慢性肾脏病诊治中形成的“肾病三因论”和“肾病多瘀论”中，总结出HSP的基本病因病机，即本虚标实，以肺脾肾亏虚为本，以风湿热毒虚致瘀为标。

1.1 肺脾肾亏虚为本

《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”张景岳曾云:“血者，水谷之精微也，源源而来，而实于脾……宣布于肺，施泄于肾。［5］”由此可见，精血来源于脾胃运化的水谷之精，但形成与输布还与肺肾有关，说明精气、精微物质的生成、传输、封藏固守有赖肺脾肾三脏功能的正常。郑新提出的肾病三因论，充分阐述了人体的精微物质来源、化生、封藏以及固守均主要责之于肺、脾、肾三脏功能健旺;而尿蛋白是人体精微物质外泄的结果，内因主要与肺、脾、肾三脏功能失健密切相关。

1.1.1 因肺 肺主一身之气，通调水道，能将脾上输来的精微物质通过宣发功能分布营养全身，通过肃降功能向下输送至肾与膀胱。肺有促进和调节水液代谢作用，故有“肺为水之上源”之说。若外邪犯肺，肺气闭郁，治节失司，肺气机升降失调及通调水道不利，水精宣发肃降失调，而将精微物质肃降至膀胱发为蛋白尿。中医学早在《经脉篇》指出:“足少阴之脉其直者从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”《血病诸候》曰:“风邪入于少阴则尿血。［6］”郑新从中体会到，此为风邪扰肾也，本病发病或病情加重与咳嗽、咽痛等肺卫“标证”出现密切相关，从而提出HSP“其标在肺”之说。

1.1.2 因脾 中医学认为，脾为生化之源，主运化水谷、水湿，转输精微物质，上归于肺，利水生金，由肺注心入血，化生气血，营养全身。这是脾主运化、升清功能的高度概括和体现。郑新认为脾为治水之脏，脾虚土不治水而反克。紫癜性肾炎病根沉痼，病情反复发作，与脾失健运、脾失统摄、湿热浊毒内蕴密切相关，从而推断出HSP发病或病情加重“其制在脾”之法。

1.1.3 因肾 《素问·六节藏象论》曰:“肾者，主蜇，封藏之本，精之处也”，说明先天肾的封藏功能与精微物质的关系。肾虚失于封藏、精关不固则蛋白等精微物质外泄;若气滞寒凝、虚火扰肾都可以导致血不循经产生尿血;若肾阳亏虚、阳不化气、开阖失灵则水湿浊毒内停，造成水肿、尿素氮、肌酐、尿酸等代谢产物增高，为此郑新提出HSP出现蛋白尿、血尿甚至肾功异常“其根在肾“之见解。

然而在脾肾关系中，郑新指出脾散精、肾藏精;脾为后天之本，气血生化之源，脾虚生化无源，中气下陷，精微下泄;脾虚水湿不运，水湿浊毒内蕴;肾虚封藏失司，精液外泄，肾虚开阖失灵，水湿浊毒内停。脾虚清阳不升，肾虚精微不藏，由此推出，脾肾两虚是精微外泄形成蛋白尿的病机关键;其次，脾气虚失于摄血，肾阴虚精室扰动，脾肾两虚亦是导致血尿的要害，故认为HSP之病位主要在脾肾。

1.2 风湿热毒虚致瘀为标

郑新提出的“肾病多瘀论”分为因实致瘀和因虚致瘀，因实致瘀有风热血瘀、湿热血瘀、热毒血瘀、水湿血瘀等，而HSP以热毒血瘀为发病关键。诚如王清任在《医林改错》中所论“血受热则煎熬成块”［7］，由此紫癜性肾炎之病机特点之一为瘀热伤络［5］。在因虚致瘀中，主要表现为气虚血瘀、阴虚热瘀、阳虚寒瘀。郑新认为无论因实致瘀或因虚致瘀均以瘀血为变，瘀伤肾络，邪热循经下注膀胱，导致血尿;瘀阻肾络，肾之气化、封藏失司、精微外泄则见蛋白尿;“血不利则为水”，瘀血阻于肾，肾失主水之职，浊阴不能正常外泄蓄于体内导致水肿。正如现代医学研究证实，过敏性紫癜性肾炎多有纤维蛋白原等指标的改变［6］，这些指标已被证实与中医血瘀证成正相关。

总之，本病病机为本虚标实，本虚责之于肺脾肾三脏功能虚损，标实责之于风湿热毒虚致瘀有关［7］。

2 论治法则

基于本病病机特点，临床上审查病机，治病求本，标本兼治，强调从以下几个方面论治本病:一是以正虚为本，邪实为标，祛邪扶正并重。郑新认为正气不足，免疫功能失调是HSP内因，感受外邪为诱因，重视“正虚”与“邪实“之间的辨证统一关系，祛邪与扶正并重，治病必求其本，正本方可清源;二是以脾肾为本，肺卫为标，补脾肾固精微与益肺卫抵邪侵并举。郑新临证时高度重视肺、脾、肾三脏之间的辨证关系，HSP病位主要在脾肾为本虚之根、扶正之重;同时通过“补益肺卫，清理咽喉”治标，即“下病上治”以达宣泄肾经邪气的目的;三是以血瘀为变，活血化瘀通络贯穿治疗始终。郑新认为风湿热毒虚均可致瘀，临证时仔细分辨致瘀成因(风、热、湿、毒、虚)分证论治。

3 方药心悟

临证谨守病机，辨证不悖，分析HSP病因病机是以肺脾肾亏虚为本，风湿热毒虚致瘀为标，以瘀血为变的基本特点，故采用标本兼治为总则，治本包括“治肺、治脾、治肾”，临证中多选用参芪地黄汤为基本方进行化裁。治肺卫常用射干、辛夷花、板蓝根、鱼腥草、蝉蜕、杏仁等调理肺宣肃功能;治脾土则常用党参、白术、茯苓等健脾益气固摄。但临证时常以太子参易党参，以增强益肺养阴生津润肺止咳之功;治肾与治脾同行，脾肾同治，常用淮山、熟地或生地等补益脾肾固本。治瘀则以活血化瘀为总法，因风湿热毒虚均可致瘀这一错综复杂的病机特点，故临证时以调理脏腑、气血为主。但郑新强调应寓止尿血于活血之中，切忌止血留瘀，故临证中善用紫草、生地、丹参、旱莲草、石苇、白茅根、律草等凉血活血化瘀止血之品。

4 典型病案

付某，女，12岁，因反复下肢紫癜伴血尿、蛋白尿2月余前来求诊。肾活检示轻中度系膜增生型(IgA)肾病，给予强的松、环磷酰胺片口服等治疗共2周。患儿双下肢紫癜、色紫暗、神疲头昏、腰酸软、手心热、咽痛、尿血、尿多泡沫，舌暗苔白、脉细、咽充血。血象WBC 9.4×109/L，NEUT 60%，PLT 229× 109/L，尿PRO 4+，BLD 2+，24 h尿蛋白7.915 g，肝肾功正常。中医诊断尿血，辨证属气阴两虚、热毒血瘀、肺脾肾虚，西医HSP，治疗以补肺健脾、滋阴益肾治本，以清热解毒、活血化瘀治标。选方参芪地黄汤化裁，另加自拟4味解毒汤(玄参、板蓝根、蝉蜕、牛蒡子):太子参10 g，黄芪30 g，白术15 g，茯苓30 g，生地12 g，丹皮10 g，女贞子10 g，旱莲草10 g，玄参10 g，板蓝根12 g，蝉衣10 g，牛蒡子10 g，鱼腥草30 g，三七粉6 g，丹参15 g，川芎12 g，小蓟12 g，茜草10 g，紫草12 g，生甘草12 g，水煎服每日1剂。2周后患儿病情好转，尿蛋白、隐血均转阴出院。郑新分析本案为肺脾肾亏虚，尤以肾元亏虚为主，倡导益气养阴法，主张用参芪地黄汤化裁治疗本病，认为本方能益气养阴、肺脾肾同补。其中黄芪味甘、性微温，归肺脾二经，补肺气以益卫固表、通调水道，补脾气运化升清，补肾气以助气化固摄，使精微上行而不下泄，从而使肺脾肾三脏同补;太子参增强黄芪补气之功，兼养阴，再以白术、茯苓补益脾肾为臣药，玄参、板蓝根、蝉蜕、牛蒡子等清热解毒，治肺热毒标证;又以三七粉、丹参、川芎活血化瘀以化热毒致瘀。此外，郑新在审视病机时悟出，若上焦热毒延治或误治，入里化热既可致瘀还可生湿，且湿热下注肾与膀胱，故需用生地、丹皮、女贞子、旱莲草、小蓟、茜草、紫草等滋阴凉血、清热利湿之品，使湿热从小便而去。

5 结语

郑新在数十年的临床诊治中慎思明辨，法古创新，博采众长，融会贯通，在诊治HSP等慢性肾脏病中，逐渐形成了独特的“肾病三因论”“肾病多瘀论”等学术思想，针对多个病理环节，发挥中医药治疗疾病多途径、多靶点的优势。我们要继承、发扬、深化郑新国医大师的学术思想，使其薪火相传、生生不息。

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Discussion of the Etiology and Treatment of Henoch Schonlein Purpura Nephritis

LIU Hong，YANG Jing，LI Ying，ZHENG Xin，XIONG Wei-jian△

(Chong Qing Traditional Chinese Medicine Hospital，Chongqing 400021，China)

Traditional Chinese medicine master ZHENG Xin thinks that deficiency in origin and excess in superficiality is the basic characteristics of etiology and pathogenesis of Henoch-Schonlein purpura nephritis.It's the essence of deficiency in lung，spleen and kidney，but that's manifestation of blood stasis caused by wind，damphess，heat，toxic，deficiency，which trap tri-jiao，give rise to lung deficiency lost to the tune and descending，Spleen deficiency in transport and control，kidney failure in opening and closing，essence room is disturbed，kidney collateral is burned，leading to proteinuria，hematuria.the permanent cure method is strengthening lung，spleen and kidney，dispersing blood stasis and dredging collateral is the general principle of removing blood stasis，but needs to discriminate the resolving blood stasis cause(wind，wet，hot，toxic，deficiency).

Henoch-schonlein purpura nephritis;Promoting blood circulation and removing blood stasis;Deficiency in lung，spleen and kidney;Strengthening lung，spleen and kidney

R692.3+4

A

1006-3250(2016)11-1566-03

2016-05-24

刘 洪(1975-)，女，重庆铜梁人，主治医师，医学硕士，从事肾脏病的中西医结合临床与研究。

△通讯作者:熊维建(1968-)，女，重庆人，主任医师，硕士研究生导师，从事慢性肾脏病的临床与基础研究。