三级综合医院开展“医养结合”路径实践探析

■ 王丽华段力萨刘 阳冯建华张文革韩晨光

三级综合医院开展“医养结合”路径实践探析

■ 王丽华①段力萨②刘 阳③冯建华④张文革⑤韩晨光②

养老服务业 医养结合 三级医院 养老机构

回顾性分析了国内外养老服务业的发展状况，指出了不足之处，提出“医养结合”主要内容。以某三级综合医院开展“医养结合”实践为例，探讨医院开展“医养结合”的具体路径，以期实现“老有所养、老有所医”的养老服务目标。

Author’s address：Graduate School of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, No.312, Anshan West Road, Nankai District, Tianjin, 300073, PRC

为了积极应对人口老龄化，满足老年人日益增长的医疗服务、康复训练等养老服务需求，完善社会养老服务体系，回顾性分析了国内外养老服务业发展状况。以某三级综合医院开展“医养结合”实践为例，探讨医院开展“医养结合”的具体路径。

1 养老服务业发展现状与不足

1.1 国外概况

美国在应对社会老龄化过程中形成了较为成熟的养老模式，主要分为生活自理型、生活协助型、特殊护理型、退休养老社区连续医疗型。养老机构有护理人员24小时值班，提供专业护理服务，辅助老年人完成洗澡、更衣、进食等日常行为，提供社交和娱乐活动，实现了“安养-乐活-善终”[1]。日本为有效解决日益严峻的社会老龄化问题，先后出台《老年人福利法》《老年人保健法》《介护保险法》等法律法规，为老年人获得福利、保健、保险等提供制度保障与法律支持，逐步形成在政府主导下社会及市场多方参与的多元化养老模式，包括老年公寓、康复保健机构、特别养护之家、疗养院、痴呆老年人生活小组、日间照料服务等[2]。澳大利亚养老服务分为院所照料（包括老年公寓和老年护理院）和社区照料。制定了严格的养老机构和工作人员准入制度，由卫生老年部监管各养老机构的服务质量；设立老年照护评估组，对老年人进行医疗、护理、心理等多角度、全方位评估，进而判定老年人所需的照护类型；医疗机构医生定期上门为老年人体检，指导护理安全、合理用药等[3]。

1.2 国内概况

1 9 9 9年我国进入老龄化社会后，不断加快养老服务体系框架的构建及相关政策法规的完善。养老服务主要包括居家养老、社区养老和机构养老，其中机构养老包括福利院、养老院、托老所、老年公寓、临终关怀医院等[4]。2006年提出“居家养老”；2008年发布《关于全面推进居家养老服务工作的意见》，提出“逐步建立和完善以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的服务体系”；2011年发布《社会养老服务体系建设规划（2011-2015年）》，提出“将政府、家庭、社区、机构等多方主体有机结合，形成政府主导，以居家养老、社区养老、机构养老多种模式构成的养老服务体系，以满足老年人日益增长的养老需求”；2015年11月发布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，提出“医疗卫生与养老服务相结合，是积极应对人口老龄化的长久之计，有利于满足人民群众日益增长

的多层次、多样化健康养老服务需求”。

1.3 我国社会养老服务体系不足之处

我国社会养老服务体系建设仍然处于起步阶段，主要存在以下不足：一是养老服务体制不健全。我国现行养老机构主要由政府、营利组织、非营利组织和传统家庭等单一机制参与，尚未形成集合优势，在经费、运营、管理和可持续发展等方面均存在短板。二是政策落实不到位。养老机构建设用地、设备配置、运营补贴、医护保障等优惠政策落实不到位。例如，老年人在养老机构产生的医疗费用不能享受医保报销。三是政府监管不到位。社会养老的准入、退出、监管机制及养老保险机制尚不完善，部分公办养老机构未能发挥其“保基本、兜底线”作用，部分民办养老机构游离于政策监管范围之外。四是专业人才缺乏。由于养老机构医疗护理人员岗位定性不明确、薪资待遇低、职业发展规划不完善，导致职业归属感和职业稳定性不强，专业人才匮乏，无法满足老年人对疾病诊治的实际需求。

2 “医养结合”主要内容

“医养结合”养老服务模式是指医疗资源与养老资源相结合，实现社会资源利用最大化。其中“医”是指包括医疗服务、健康咨询、健康检查、疾病诊治、精神心理及临终关怀等，“养”则是包括生活照护、文化活动服务。

2.1 服务对象

“医养结合”的服务对象并非单指“需要中长期专业医疗服务、生活不能自理的老年人”，而是全体老年人。对于慢病缠身的老年人，有学者建议将“医养结合”的护理对象分为四类：一是生活完全不能自理或半自理者和家庭、社区卫生服务无法满足其需求者，如长期卧床、瘫痪或身体残疾的老年人；二是有医学指征、生活不能自理者和处于恢复期、需继续治疗及专业护理者，如长期置管、须频繁伤口换药的老年人；三是重症疾病（如癌症）晚期生活不能自理者，需要给予临终关怀和姑息治疗；四是认知障碍、生活不能自理者，如痴呆、老年精神病患者等[5]。

2.2 服务内容

“医养结合”主要为老年人提供医疗、护理、营养、心理等整体化服务。

2.2.1 医疗服务方面。老年人（特别是高龄、失能者）具有慢病长期治疗、发病时病情凶险的双重特点，所以日常慢病健康管理（包括康复治疗）和临时性急诊医疗服务是“医养结合”的关键。一旦发生急危重症险情，需要立即给予抢救，所以“医养结合”养老机构所提供的医疗服务须达到一定专业水准。

2.2.2 护理服务方面。老年慢性病患者接受“医养结合”养老后，再住院率明显降低，提示“医养结合”可通过专业化护理提高老年人生活质量[6]。在日本，由专业的服务经理运用综合评价工具，为每位老年人提供最适合的一种或几种组合护理服务[7]。

2.2.3 均衡营养方面。老年人营养不良问题较常见，常与痴呆症、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、抑郁症、帕金森病等慢病并存。营养状况与老年人体重和死亡率正相关，所以养老机构应由专业营养师来监测和调整老年人的营养状况[8]。

2.2.4 心理服务方面。老年人入住养老机构，多缘于无子女照顾、子女无力照顾、家庭关系不和睦等因素；加之多种慢病缠身，导致心理疾患的发病率上升，故“医养结合”要给予适宜的心理照护与人文关怀。

2.2.5 康复与健康教育。应由康复理疗师根据疾病特点为老年人制定个体化康复计划、配备康复器材并有计划安排训练，还可提供针灸、推拿、理疗等中医专业康复服务。健康教育重点在于常见病的诊断、治疗、用药、预防以及饮食对疾病的影响等健康知识宣教，增强老年人和护理员的健康意识，提高老年人对健康生活方式的认知，正视疾病，养成按时服药的习惯等[9-10]。

3 三级综合医院开展“医养结合”路径探析

2014年4月，武警后勤学院附属医院以“方便老年人，方便家属，打造预防、治疗、护理、康复、营养、心理六位一体的医疗服务模式”为目标，与天津市龙福宫老年产业连锁机构的七家养老院开展了“医养结合”医疗服务合作。

3.1 具体路径

“医养结合”具体实施路径主要包括六个方面：一是联络渠道。双方各自建立医疗服务联络办公室，选派专人负责业务联络、医院优势学科宣传等事宜；在养老院张贴医院宣传内容，确保信息畅通、信誉互认。二是健康查体。医院负责新入养老机构老年人的健康查体，由医院体检中心负责接待，按养老机构要求提供合理、全面的体检项目，并给予优惠政策。医院逐批对已在养老机构的老年人进行体检，建立健康档案。该档案逐步向电子化过渡，医院留复印件，养老机构留原件；该档案由体检中心和养老机构共同负责日常管理和电子数据传递，以便于在紧急情况下双方调阅使用。三是用药指导。在日常用药管

理方面，本着老年人或其直系亲属（配偶、成年子女）自愿的原则，基于书面知情同意的前提下，由养老机构负责与医院沟通、制定日常用药方案及取药事宜，所产生的挂号费和药费按天津市医保现行政策执行。医院建立养老机构取药“绿色通道”，定期指导养老机构护理人员正确执行用药医嘱，特别是用药注意事项。医院定期（每半月至少一次）到养老机构各养老院开展巡诊活动，现场指导老年人用药、饮食、运动、康复、情绪调节等事宜。四是普通检查。养老机构老年人因行动不便需接受化验检查时，由养老机构负责采集血、尿、便等标本送至医院，其检查费按当地医保政策执行；医院负责及时将检查结果通知养老机构，其纸质报告归入健康档案备查。五是特殊诊疗。养老机构老年人需CT、核磁共振等大型设备检查及胃镜、肠镜、支气管镜等特殊检查操作时，由双方协商具体检查事宜，包括检查时间预约、交通、报告发送方式等方面，医院确保在最短时间内完成检查。由于大型设备检查及特殊检查操作存在风险，需由老年人的直系亲属全程陪同，并充分告知其检查及用药风险，按医院规定签署相关知情同意书。六是急症处置。养老机构遇有老年人突然发生急性心肌梗死、脑出血、脑梗死、心力衰竭、呼吸衰竭等急危重症情况时，养老机构在第一时间分别通知老年人直系亲属和医院，在老年人直系亲属同意至医院救治的前提下，由急救中心救护车（特殊情况下由医院安排救护车运送）及时将老年人送达医院，按照所患疾病病种收住相应专业科室。医院按照国家、天津市及医院现行医疗卫生法律法规、部门规章、诊疗规范及管理规定，及时向急症老年人提供最优化的诊疗服务。医院建立“救治绿色通道”，充分利用现有医疗资源向养老机构的急危重症老年人提供快捷、合理、有效的救治措施，杜绝出现无法住院治疗的情况。要求双方办公室人员密切关注、及时跟踪养老机构老年人进入医院后的诊疗效果，防止出现脱节现象，必要时指派专人全程陪同老年人就诊，做到无缝对接、及时高效、安全有保障。

3.2 体会与建议

武警后勤学院附属医院开展“医养结合”服务工作近两年来，定期选派不同学科专业的医学专家到养老院开展巡诊工作，现场指导医务人员和老年人合理用药、合理饮食等健康问题。天津电视台及报社多次宣传该“医养结合”模式合作项目，取得较好社会反响，并赢得驻地政府部门的认可。我国养老服务业起步较晚，在基础设施建设、科学化管理、政策支持等方面尚待完善。

为快速推动我国“医养结合”，建议从以下几点切入：一是管理方面，主要以政府为主导，制定行业标准，并履行监管职责，鼓励社会组织、行业协会、个人等多方参与管理；二是医疗方面，养老机构与医疗机构结合，根据老年人身体健康状况，给予不同级别护理服务；三是经费方面，养老与社会保险对接，为老年人解决经济方面的后顾之忧；四是人才培养方面，重视养老机构从业人员的专业水准，采取多种手段开展岗位培训，取得相应资格认证方可上岗。

总之，通过推行“医养结合”养老模式，借助医疗机构（特别是三级综合医院）的学科专业优势，能够弥补养老机构在医疗护理服务方面的短板和不足，有助于养老机构不断改进经营管理理念、思路与方法，为广大老年人提供更加舒适、安全、和谐的养老环境，大大提高其生活质量和幸福感指数，从而有利于我国实现“老有所养、老有所医”的既定目标。

[1] Gaszynska E, Szatko F, Godala M, et al.Oral health status, dental treatment needs, and barriers to dental care of elderly care home residents in Lodz,Poland[J].Clinical Interventions in Aging, 2014,25(9): 1637-1644.

[2] Martín-García S, Rodríguez-Blázquez C, Martínez-López I. Comorbidity, health status, and quality of life in institutionalized older people with and without dementia[J].International Psychogeriatrics, 2013,25(7):1077-1084.

[3] Matus-Lopez M, Cid Pedraza C. Building Long-Term Care Policies in Latin America: New Programs in Chile[J]. Journal of the American Medical Directors Association,2015,16(10):900-904.

[4] 黄佳豪,孟昉.“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策[J].中国卫生政策研究,2014,7(6):63-68.

[5] 吴宏洛.论医疗保险制度设计对失能老年人的救助功能-基于医养结合长期照护模式的考察[J].福建师范大学学报(哲学社会科学版),2014(2):23-29．

[6] 纪娇,王高玲.协同理念下医养结合养老机构创新模式研究[J].中国社会医学杂志,2014,31(6): 376-378.

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[9] Hazelhof TJ, Gerritsen DL, Schoonhoven L, et al."The educating nursing staff effectively (TENSE) study": design of a cluster randomized controlled trial[J]. BMC Nursing,2014,13(1):46-57.

[10] 孙霄月.某社区2010年～2014年老年人健康管理高危人群的结果统计分析[J].中国医药指南,2015,13(16):60-61.

Practice on the pathway of the combination of pension and healthcare in tertiary general hospital

/ WANG Lihua, DUAN Lisa, LIU Yang, FENG Jianhua, ZHANG Wenge, HAN Chenguang// Chinese Hospitals. -2016,20(4):32-34

the elderly-care industry, the combination of pension and healthcare, tertiary hospital, pension institution

A retrospective analysis included the development of elderly-care at home and abroad, pointed out the deficiency and put forward the main content of the combination of pension and healthcare. In order to achieve the endowment service goals of "providing for the elderly and security for the elderly medical care" , we analyzed the combination of pension and health care service based on a tertiary general hospital.

2016-01-13](责任编辑 鲍文琦)

天津市医院协会医院管理研究项目（2014005）

①天津中医药大学研究生院，300073 天津市南开区鞍山西道312号

②武警后勤学院附属医院，300162 天津市河东区成林道220号

③天津市委办公厅，300046 天津市河西区友谊路30号

④天津市民政局事业处，300200 天津市河西区西南楼红波里61号

⑤天津市龙福宫老年产业连锁机构，300204 天津市河北区宇纬路18号

韩晨光：中国人民武装警察部队后勤学院附属医院医教部副主任、副教授，天津中医药大学管理科学与工程专业硕士生导师

E-mail：sunlight7573@163.com