基于上海市慢性病长处方的利益相关者理论分析

■ 叶红梅温 静郑军华

基于上海市慢性病长处方的利益相关者理论分析

■ 叶红梅①温 静①郑军华①

利益相关者 慢性病长处方 医疗保险 慢病管理

运用利益相关者理论分析上海市医保慢性病长处方政策的推行。该政策推行涉及各方利益者为：患者、社区卫生服务中心、家庭医生、医疗保险部门和卫生行政部门、综合性医院及其专科医生。通过分析，了解各利益相关方在该政策中的角色及其对政策推行的影响，以期能为政策的稳步推进提供借鉴。

Author’s address：The Tenth People’s Hospital of Tongji University. No.301, Yanchang Zhong Road, Zhabei District, Shanghai, 200072, PRC

为了推进家庭医生制度建设，配合完善分级诊疗模式，切实解决参保人员呼声比较强烈的“配药难”问题，上海市于2015年3月起在徐汇区、长宁区和杨浦区率先推行了社区医保慢性病长处方试点工作，其目标人群为罹患慢性病的社区参保居民。居民在社区卫生服务中心与家庭医生签约，从而纳入家庭医生的慢性病管理人群之中。对于已签约的“诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性药物”的高血压、糖尿病慢性患者，家庭医生在“合理、安全、有效”的前提下，满足其单次所有品种的治疗性药物1～2个月的用量，即单次足量足品种配药。截至7月13日，徐汇区社区卫生服务中心约有200名家庭医生与区人社局医保办签约成为指定长处方医师，共签约慢病长处方患者3873名，开具1～2月用药量长处方2260张。该政策方便了广大慢性病参保患者，同时对于缓解大型医院看病难有极大的推动意义。但是，该项政策的稳步推进还存在很多阻力。此项工作的开展需要各部门、各级医院联动，涉及多方利益。因此，本研究旨在通过运用利益相关者理论分析方法，全面、客观、科学地对上海市推行的社区医保慢性病长处方政策进行深度分析，了解各利益相关方在该政策中的角色及其对政策推行的影响。

1 利益相关者理论

利益相关者理论的萌芽始于1932年经济管理研究领域，哈佛法学院学者多德（Dodd）提出，公司董事会必须成为真正的受托人，不仅要代表股东利益，而且要代表其他利益主体，如员工、消费者，特别是社会整体利益[1]。1963年，斯坦福研究所（SRI）将利益相关者作为一个明确的理论概念提出来。随后，利益相关者理论框架逐步完善并运用到企业理论与公司治理研究中。1984年，弗里曼（Freeman）提出了利益相关者的经典定义：企业利益相关者是指那些能影响企业目标的实现或被企业目标的实现所影响的个人或群体[2]。利益相关者理论的核心是研究政策、目标所影响到团体或个人的角色行为模式及其对政策、目标完成所造成的影响，只有各方利益相关者达到均衡状态，才能保证政策、目标的可持续推进与完成。目前，利益相关者理论已经逐步应用到政治、社会事业管理、卫生管理等领域[3]。

2 上海市社区慢性病长处方主要利益相关者

根据利益相关者理论定义，笔者认为上海市社区医保慢性病长处方的利益相关者是指影响慢性病长处方政策的制定、推行，或者受该政策直接或间接影响的团体和个人，他们与慢性病长处方政策有既定的利害关系。因此，本次研究涉及的利益相关者为患者、社区卫生服务中心、家庭医生、综合性医院、专科医生及包括医疗保险部门、卫生行政部门在内的政府。

3 上海市社区医保慢性病长处方主要利益相关者角色及行为模式分析

3.1 患者

患者是医疗服务的需求者、消费者和评价者，让患者受益是慢性病

长处方政策的最终目标。对稳定的慢性病患者开具1～2月的药量可以有效减少患者的复诊次数，并且上海市城镇职工医疗保险患者社区就诊的自付比例往往比三级综合性医院低10%～15%。因此，该项政策的推行满足了患者方便配药、增加配药量、减少自付比例的利益诉求，患者处于支持立场。但目前患者的就医习惯[4]、求医的趋高性和长处方服务协议的限制性在一定程度上将会成为政策推动的阻力。患者群体虽然人数众多，但力量较微弱、分散，对慢性病长处方政策的直接推动力度不大；在间接影响上，患者作为政策的具体参与者，其意愿对于政策的最终效果具有决定性作用。

3.2 社区卫生服务中心

社区卫生服务中心既是慢性病长处方政策的提供者，也是该政策的执行者。慢性病长处方政策的推行虽然能提高社区卫生服务中心的诊疗人次，但同时也增加了工作量，这对社区卫生服务中心的场所要求、医务人员的配备等提出了挑战；同时，由于上海市社区卫生服务中心收支两条线、上海市医保预付制及其衍生的“均次费限额”的影响，社区卫生服务中心对于慢性病长处方政策的实施意愿较弱。因此，在政策的制定和推行过程中，社区卫生服务中心的参与度不高。作为贴近患者的一方同时也是该政策的具体执行者，社区卫生服务中心是该政策能否可持续发展的关键，如果在政策层面与操作层面无法协调统一，势必将阻碍政策的顺利推行。

3.3 家庭医生

家庭医生是慢性病长处方政策的具体落实者。由于该政策的落实增加了家庭医生的工作量，同时“均次费限额”、各社区卫生服务中心慢性病长处方流程等问题尚未理顺，导致目前家庭医生对此项政策并未表现出较高的积极性。每个社区卫生服务中心的运行模式差异较大，在政策的推行过程中，家庭医生接触每个具体操作环节和流程，对于实施过程中存在的问题最为清楚；同时，家庭医生直接面对患者，对于患者的需求最为了解，因此家庭医生对于该政策的可操作性及存在问题最有发言权。政府部门及社区卫生服务中心应该定期听取家庭医生的意见，以克服推行过程中的阻力，保证政策的稳步推进。

3.4 政府

3.4.1 政府是宏观政策的制定者和调控者，是慢性病长处方政策的主导者。医疗保险部门作为此次政策推行的牵头部门，需要协调各管理部门、各医疗机构间的平衡。该政策的实行可以缓解患者“配药难”的问题，并且建立慢性病档案也能有效杜绝骗保行为和超量用药行为的发生，从而保证医保基金的合理使用。由此可见，医疗保险部门具有较强的实施意愿，处于支持立场。值得注意的是，虽然医疗保险部门掌握着各种资源，控制着医保基金的流向，有较强的实施能力和资源调配能力，但是仍然可能存在信息不对称情况，面临着利益相关者之间利益与责任的冲突。此外，医疗保险部门对医疗机构“双总控”的制约以及衍生出的“均次费限额”的影响，将会成为慢性病长处方政策很大的阻力，严重打击社区卫生服务中心及家庭医生的积极性。

3.4.2 卫生行政部门是政策的制定者、执行者，其最终目的是缓解“看病难”、“配药难”现状，合理配置医疗资源，保持医疗服务的公平性和可及性[5]。慢性病长处方政策的推行可以分流慢性病患者，改变社区医疗资源闲置现象，将综合性医院的医疗资源留给疑难、危重症患者，为上海市分级诊疗制度的建设起到推动作用，并进一步完善各级医疗机构的功能定位[6]。因此，卫生行政部门对于慢性病长处方政策的实行处于支持立场。同时卫生行政部门负责社区卫生服务中心的绩效考核与监督检查，有较强的推动政策实施的能力。目前卫生行政部门亟需解决的问题是如何做好慢性病药品的遴选、配置与供应，若该问题得不到妥善解决则慢性病长处方政策将难以落到实处。

3.5 综合性医院和专科医生

综合性医院及其专科医生是慢性病长处方政策的间接影响者，不同类型和实力的医院及专科医生其影响具有一定的差异。综合实力强、诊疗水平高的医院，通过该政策的推行，可以集中人、财、物等资源于特色亚专业，减轻一定医保“双总控”的压力，因此处于支持立场；而对与综合实力一般的医院，该政策的推行必然会造成诊次量急速下滑，对其冲击较大。专家门诊医生诊治的患者大部分为疑难杂症，故该政策对其影响不大；但普通门诊医生诊治的患者多数为稳定的慢性病患者，在目前绩效考核的模式下，会对医生的收入造成一定的影响。在分级诊疗、合理配置医疗资源的医改环境下，随着慢性病长处方的推行，综合性医院及其专科医生将面临着巨大挑战。如何提升自身的临床能力，如何做好亚专科的品牌建设，需要各方进一步思考。

4 结论

上海市社区医保慢性病长处方政策的实行过程，是多方利益相关者相互冲突、协调、博弈与平衡的过程。各个利益相关者的角色和行为模式，直接决定着慢性病长处方政策的成败。医疗保险及卫生行政部门是政策的制定者，掌握着各种资源，协调能力强，他们的立场直接决定了该政策能否可持续发展及推进方向。社区卫生服务中心和家庭医生是慢性病长处方政策的执行者和具体落实者，掌握的资源较少，其提供服务的能力与动力决定着医疗服务的质量。患者

是医疗服务的消费者，具有一定的选择自由，其参与度决定着政策推行的成败。综合性医院及医生虽然受政策的间接影响，但其专家地位决定了部分的话语权和政策制定的参与权。因此，为确保慢性病长处方政策的可持续推进，必须解决以下几个问题。

4.1 消除患者偏见，提升基层实力，引导患者改变就医习惯

患者的就诊意愿和社区服务中心的医疗服务提供能力是慢性长处方政策推行的基础，也是分级诊疗的前提。政府、社区卫生服务中心和家庭医生都应采取多种方式宣传，逐步引导患者改变就医习惯。此外，慢性病患者多合并其他疾病，家庭医生和社区卫生服务中心应加强自身提供医疗服务的资源和能力，以满足患者的就诊需求。

4.2 提高社区服务中心积极性，理顺工作流程

社区卫生服务中心及家庭医生的积极性，是保证慢性病长处方政策稳步推行的保障。政府各管理部门要采取科学的考核办法，融入激励机制，提高社区卫生服务中心和家庭医生的积极性。各社区卫生服务中心应结合自身的社区模式和特点，建立适合自己社区的慢性病长处方工作流程，引导家庭医生及患者积极主动地做好此项工作。

4.3 完善各项配套政策的出台，尽快落实

一项政策的推行如果不能辅以相关的配套政策，将无法落到实处。在慢性病长处方推行过程中，应避免医保总控、“均次费限额”等产生的负面影响。同时，政府应考虑到各社区卫生服务中心家庭医生模式的差异，尤其要关注社区卫生服务中心的意见，做好相应配套政策，比如药品配置政策、慢性病医保付费政策等。在慢性病转诊的问题上，目前仅仅从社区层面的书面协议很难对各相关利益方做到有效的约束，因此未来应当从市级层面界定其转诊的方式，并辅以信息系统的相应支持，以保证各方的利益不受影响，从而保证该政策的顺利实施。

[1] Merrick DE．For Whom are Corporate Managers Trustees?[J].Harvard Law Review, 1932,7(45):1145-1163.

[2] [美]爱德华·弗里曼.战略管理-利益相关者方法[M].王彦华,梁豪,译.上海:上海译文出版社,2006:55.

[3] 罗钰,蒋健敏.利益相关者理论及其分析方法在卫生领域的应用进展[J].中国卫生事业管理,2011,28(2):84-88.

[4] 陈爱云,刘俊荣.社区首诊的利益相关者分析[J].医学与社会，2012,27(4)：30-33.

[5] 金燕,鲁胜锟,李绍华.我国医疗联合体的利益相关者分析[J].中国医院管理,2013,33(10)：3-4.

[6] 吕键.论深化医改进程中分级诊疗体系的完善[J].中国医院管理,2014,34(6):1-3.

Analysis of chronic disease long prescription in Shanghai based on the stakeholders theory

/ YE Hongmei, WEN Jing, ZHENG Junhua// Chinese Hospitals. -2016,20(4):52-54

stakeholder, chronic disease long prescription, medical insurance, chronic disease management

The stakeholders’ theory is used on analysis of the implementation of medical insurance chronic long prescription in Shanghai. It could refer to the stakeholders which were patients, community health service center, family doctors, medical insurance department, health administration department, general hospitals and doctors. By analysis it, we could understand the roles of all stakeholders in the policy and its effects on the policy implementation, which provide reference for the policy steady progress.

2015-12-02](责任编辑 王远美)

①同济大学附属第十人民医院，200072 上海市闸北区延长中路301号

郑军华：同济大学附属第十人民医院副院长，主任医师，教授，博士生导师

E-mail：zhengjh0471@sina.com