泌尿外科腹腔镜教学与规范化培训探讨

刘孝东，王耀众，谢波涛，张建华，申吉泓，陈剑珩.昆明医科大学第一附属医院泌尿外一科，云南昆明　65003；.云南省曲靖市第二人民医院泌尿外科，云南曲靖　655000



泌尿外科腹腔镜教学与规范化培训探讨

刘孝东1，王耀众1，谢波涛2，张建华1，申吉泓1，陈剑珩1
1.昆明医科大学第一附属医院泌尿外一科，云南昆明650032；2.云南省曲靖市第二人民医院泌尿外科，云南曲靖655000

［摘要］随着医疗技术水平的不断提高，外科手术治疗逐渐向以腔镜技术为主的微创治疗方向发展。在泌尿外科当中，内镜诊疗是常用的一种诊疗手段，主要包括膀胱镜、输尿管镜、经皮肾镜、腹腔镜等，腹腔镜手术获得快速发展。得益于腹腔镜诊疗技术的优越性，此项技术在泌尿外科手术治疗当中获得广泛的应用，取得了良好的治疗效果，对于泌尿外科技术的诊断和治疗都做出了巨大的贡献。

［关键词］腹腔镜；肿瘤切除；微创意识；教学探索

在当今医学领域，微创外科的理念已经得到了广泛的宣传和推广，得到医疗工作者的接受和认可，外科诊疗技术也逐渐向微创化方向发展，并与传统开放手术外科相互融合，获得扩展和延伸，而外科微创化的发展得益于微创技术的发展，主要以腹腔镜技术为主。对于外科医生来说，树立微创观念至关重要，这是对外科医生的一个基本要求，同时也是外科医生应该具备的基本素质。但是，在泌尿外科临床教学实践中发现部分医学生及年轻的外科医生微创观念非常薄弱，并没有真正认识到微创治疗的重要性。鉴于此，如何强化学生的微创意识是一个非常值得探讨的问题，下面该文主要针对这一问题展开讨论。

1　资料与方法

1.1基础理论与手术录相教学相结合

首先需要讲解肾上腺的解剖、肾上腺的生理功能以及肾上腺肿瘤切除术的适应证和禁忌证，当学生掌握了基本的理论知识，导师就需要给学生反复播放手术操作录相，让学生更加直观地理解理论知识。讲解时需要重点强调两个问题：一是腹腔镜设备的使用；二是手术操作方法，把握手术治疗的要点问题，并且还需要结合手术录像让学生了解腹腔镜手术的优越性，另外还需要重点分析并发症的防治问题，提高学生对腹腔镜肾上腺肿瘤切除术发生并发症潜在危险性的重视程度，临床上常见的并发症为右侧腔静脉的损伤、肝脏的损伤、左侧胰腺的损伤、脾脏的损伤等［1］。

1.2手术观摩与示教教学相结合

学生在多次观看手术录相之后，就可以进入手术观摩阶段，这时候学生对手术过程有了比较全面的了解，从而可以在观摩手术时领会老师的讲解、跟上老师的节奏。在示教中主要强调的内容包括以下几个方面：一是如何正确使用超声刀，这一点是教学的重中之重，需要提高重视；二是如何在腹腔镜下对肾上腺血管进行辨认；三是如何在腹腔镜下辨认下腔静脉；四是左侧及右侧肾上腺肿瘤切除术的不同注意事项等。这一教学可以使学生在腹腔镜的辅助下更好的观察病变位置，手术视野更加宽广，解剖更清晰。腹腔镜手术治疗的时间为30～60 min左右，远远低于传统的开放性肾上腺肿瘤切除术治疗的时间。在此教学过程中，学生会真正体会到该技术的优越性，从而提高微创治疗的意识，牢固树立微创观念［2-3］。

1.3术后通过患者的管理强化微创观念

在手术之后，可以让学生亲自参与患者管理，对患者管理的过程中需要密切观察患者术后恢复情况，并将术后恢复的情况和传统开腹手术患者治疗的临床指标进行对比，这些指标主要包括患者下床活动的时间、术后疼痛情况、进食情况、切口的大小、肌肉损伤以及住院的时间等等，通过对两种手术治疗效果对比之后，学生就可以直观认识到腹腔镜微创手术治疗的优越性［4］。

1.4组织讨论，加深巩固理解

为了进一步扩大教学范围，教师可以组织学生进行讨论，让学生对比腹腔镜微创手术和传统开腹手术的优越性，并发表自己的看法，让学生认识到腹腔镜微创治疗优越性的同时提高学生们学习兴趣。另外，在腹腔镜肾上腺肿瘤切除术教学后，教师还需要给同学们陆续播放了单孔腹腔镜肾上腺肿瘤切除术、腹腔镜肾癌癌根治术、腹腔镜前列腺癌根治术以及达芬奇手术等录相，提高学生们对腹腔镜手术治疗的认识和了解，丰富学生们的知识，扩大学生们的知识面［5-6］。在临床教学中，我们通过播放录像、手术示教以及术后管理患者等教学方法，再加上将腹腔镜手术和传统开放手术优缺点的对比分析等方法，多数的学生都可以认识到微创手术治疗的优越性，从而欣然接受这一新理论、新技术，并且很多学生都渴望了解更多的微创方面的知识，学习的兴趣高涨，为他们以后参加临床工作打下坚实的基础，达到了教学目的。另外，通过对新技术、新知识的学习可以有效的弥补教材的不足，丰富学生的知识储备。

2　讨论

2.1微创观念的树立

微创顾名思义就是指在外科实践中在保证达到最佳的治疗效果的基础上最大程度地减少对机体造成的损伤，这是外科操作技术的关键所在，无论在何时或者外科技术发展到何种程度，微创这种观念将始终存在于外科领域的每一个环节。其实微创观念实际上是临床医学的一个传统观念，由来已久，外科手术的微创化是医学领域的重要追求，我们认为对于年轻的泌尿外科医生首先要建立起微创的观念［7］。

Halsted是美国近代外科的奠基人之一，他发明了蚊式血管钳，提出了对组织轻柔操作、锐性解剖分离、正确止血、避免大块结扎、手术野清晰干净、采用好的缝合材料这六大轻柔外科原则［8］。1985年英国泌尿外科医生提出了“微侵人”或“微侵袭操作”的概念［9］，将内镜技术应用在泌尿路结合的治疗当中，1987年法国医生Philip Mouret完成了世界首例腹腔镜胆囊切除术，从而开辟了腹腔镜外科学的时代，极大推动了微创外科学的发展。

黄志强院士指出，微创理念即是减少创伤量总和，主要包含机械、生理、心理、精神上的不良剌激，贯穿于整个围手术期，并且还可以减轻患者的应激反应，调控创伤反应的过程，从而达到改善创伤的愈合的目的。微创是外科学的发展方向和重要的发展趋势，得益于其优越性微创精确的器械操作已经逐渐替代传统的外科操作，并且发展出一套新的培养模式，这种培养模式强调以病人为中心，循证为依据，微创为方向，着力培养微创整体观及先进的微创技术。因此，外科医生需正确理解微创的内涵，树立和强化正确的微创观念。

2.2微创观念应贯穿于临床的诊治过程

微创观念如同无菌观念一样，始终存在于临床的每一个环节。不是仅局限于手术操作和手术技术，泌尿外科医生从接诊患者开始就面临有创还是微创、无创的选择。外科疾病如果用简单无创或创伤小的检查能够明确诊断，就不需要做进一步的检查，实际上就体现了微创观念。手术是外科治疗的主要方式，外科医生一直在努力摒弃各种对患者造成创伤的治疗方式。比如轻中度的良性前列腺增生症，我们会首选药物治疗，而不是马上就想到给患者手术。如果患者是＜4 cm的肾癌，我们首选的是保留肾单位的肿瘤切除术而不是肾癌根治术，这样患者的肾脏功能就得到了保护。如果患者是肾上腺肿瘤，我们首选的手术是腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术，而不是开放性肾上腺肿瘤切除术。当然任何一种治疗手段都有其本身的局限性，选用前应认真考虑得失及近远期效果，全面评估后做出正确选择［10］。

2.3任何手术形式均不能忽视微创观念

微创技术具有很大的优越性，主要包括切口小、手术时间短、脏器骚扰少、脏器功能恢复快、全身反应亦轻、恢复快及住院时间短，为外科手术开辟了一条微侵袭的新途径。但是无论任何手术都有一定的局限性，术者一定要严格把握手术指征并遵循微创操作。另外，尽管腔镜手术治疗的创伤较小，但是并不是所有的患者都适合，有些患者仍需要施行开放性手术，在手术过程中，外科医生手术操作要轻柔，尽量减少对患者造成的创伤。

2.4重视患者心理上的微创

手术治疗不仅对患者生理生产生不利的影响，而且会对患者的心理也造成严重不利的影响，使患者产生多种负面情绪，这对于手术治疗的效果是十分不利的，外科医师一定要提高对患者心理的重视程度，可以通过交流、谈心、手机短信等多种方式，提高患者对医生的信任度，从而减轻心理压力，主动积极配合医生的治疗。

综上所述，对于外科医师来说，牢固树立微创观念至关重要，在教学以及实践当中，必须认真培养医学生及年轻临床外科医生的微创观念和微创外科技术，提高微创意识，以促使他们在实践当中自觉遵循和贯彻微创理念及微创技术。

［参考文献］

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［4］黄志强.从微创技术到微创观念—今日外科与明日外科［J］.中国微创外科杂，2007，7（1）：1-4.

［5］李军.泌尿外科腹腔镜技术教学实践［J］.临床和实验医学杂志，2012，11（14）：1168，封3.

［6］方针强，王祥卫，易善红，等.虚拟现实系统结合手术教学在泌尿外科腹腔镜培训中的应用［J］.重庆医学，2012，41（33）：3568-3569.

［7］赵明，李昱，辜振刚，等.腹腔镜模拟器在泌尿外科临床实习教学中的应用［J］.齐齐哈尔医学院学报，2015，（35）：5424-5425.

［8］郭刚，马鑫，符伟军，等.泌尿外科腹腔镜技术阶梯式教学模式的建立与应用［J］.解放军医学院学报，2013（9）：994-996.

［9］郑霁，潘进洪，鄢俊安，等.情景模拟法在后腹腔镜肾癌根治术教学中的应用［J］.局解手术学杂志，2013，22（2）：221-222.

［10］方针强，王祥卫，易善红，等.虚拟现实模拟器和手术演示在泌尿外科腹腔镜手术培训中的应用［J］.中华医学教育探索杂志，2012，11（5）：528-530.

By Laparoscopic Adrenalectomy Strengthen Urology Hospital Doctor Teaching Minimally Conscious

LIU Xiao-dong1，WANG Yao-zhong1，XIE Bo-tao2，ZHANG Jian-hua1，SHEN Ji-hong1，CHEN Jian-heng1
1.Department of Urology，the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming，Yunnan Province，650032 China；2.Department of Urology，Qujing Second People's Hospital，Yunnan Province，Qunjing，Yunnan Province，655000 China

［Abstract］with the constant improvement of the medical technical level，gradually to cavity mirrors surgical treatment technology of minimally invasive treatment direction.In urology，endoscopic diagnosis and treatment is one of the very common diagnostic methods，mainly including cystoscope，ureteroscopy and percutaneous nephroscope，laparoscopic，laparoscopic surgery for rapid development.Thanks to the superiority of laparoscopic diagnosis and treatment technology，the technology in urological surgical treatment for a wide range of applications，has obtained the good curative effect，for the diagnosis and treatment of urology techniques have made great contributions.

［Key words］Laparoscopic；Tumor resection；Minimally invasive consciousness；Exploration of teaching

［中图分类号］R699-4

［文献标识码］A

［文章编号］1672-5654（2016）04（a）-0140-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.10.140

［作者简介］刘孝东（1967.5-），男，山东菏泽人，博士，副教授，主要从事泌尿系肿瘤、微创泌尿外科方面临床、教学研究。

［通讯作者］陈剑珩（1973.2-），男，浙江兰溪人，硕士，副主任医师，主要从事泌尿生殖系统肿瘤及微创外科手术，E-mail：cjh 0216@163.com。

收稿日期：（2016-01-08）