血栓弹力图参数在产科大出血治疗中的应用

血栓弹力图参数在产科大出血治疗中的应用

周志忠 曹艳花

目的采用血栓弹力图参数（TEG）评估产科大出血的凝血状况，指导临床成分血输注、临床止血药的应用。方法采用血栓弹力仪检测89例输血科大出血患者手术、输血及用药前后R、Angle、K、CI、MA、LY30、EPL值变化情况。结果产前TEG参数中R，K值均缩短，Angle，MA值均明显增高，CI＞3提示高凝，产后R，K值均延长，Angle、MA明显降低，与产前相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；22例纤溶，LY30、EPL、DDHS明显增高，LY30与DDHS相关性，r=93%，抗纤溶治疗后，R、K缩短、Angle 、MA相应提高，但差异无统计学意义（P＞0.05）；CI明显提高，LY30、EPL、DDHS明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；28例血小板减少，MA值均明显下降，输注血小板，MA被纠正，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；60例输注冷沉淀，R、K明显缩短、Angle 、MA、CI相应提高，差异有统计学意义（P＜0.05），LY30、EPL变化差异无统计学意义（P＞0.05）结论TEG提示产前血液呈高凝状态，产后有纤溶的倾向，LY30、MA是纤溶和血小板功能重要指标，TEG参数指导产科大出血输血及止血药应用。

血栓弹力图；产科大出血；凝血；纤溶

妊娠凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，使孕妇血液处于高凝状态，纤维蛋白原增至4%～5%［1］。TEG指标显示产前血液处于高凝状态，产后由于消耗，CI从平均值4.9高凝转变为平均值-4.4低凝，呈现低凝状态，而导致大出血，故需要注意检测孕妇凝血状态。TEG是一种新型、便捷凝血状态检测仪器，是创伤、大出血患者凝血监测的一种较好的方法，通过对患者血凝块出现的时间、血块的大小和降解的检测，能够代表凝血整个过程，且各参数具有较好指征，其中血小板、红细胞全血参与了反应，更能够反映人体当时的状态［2］。

大出血丢失了血小板及凝血酶，导致正常的凝血过程的停止。常规凝血检测如PT和APTT、TT检测没有血小板及其他血细胞参与，反映体内凝血真实性、客观性不够，并且不能充分地反映凝血酶的变化。而TEG是对全血的测定，能更好地反映这些情况。有研究表明血凝块的出现明显与D-二聚体、可溶性纤维蛋白、凝血酶-抗凝血酶复合物水平相关，因此当出血量达到80%时，需要加输血小板［3］，本次研究采用血栓弹力图参数（TEG）评估产科大出血的凝血状况，旨在指导临床成分血输注、临床止血药应用，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年10月1日～2015年9月30日在我院分娩产妇共有15 497例，选取其中发生产科大出血患者89例作为本次研究资料。患者年龄22～33岁，平均年龄（30.74±4.80）岁，孕次1～4次，平均孕次（3.42±1.23）次。分娩时出血1 000～10 200 ml，平均出血（2 580±309）ml，输血量600～10 600 ml，平均（1 806±210）ml。

1.2 方法

标本要求顺利抽取血液4.5 ml，加入到含有0.5 ml 3.2%的枸椽酸钠血凝管，封口后颠倒混匀3次，使血与枸椽酸钠混合。TEG5000型TEG仪及TEG试剂盒均为美国血液技术公司产品；常规凝血检测由日本SYSMEX公司生产全自动血凝仪CS-2000及配套试剂。常规凝血相关指标检测为D-二聚体（DDHS），用免疫比浊法检测D-二聚体。待测血样按标准操作规程在TEG5000仪上完成检测。其中R时间反映凝血映血凝块强度和最大硬度；CI为综合凝血指数；以R时间、MA值和CI综合指数为基础来描述患者总体凝血状态。

1.3 观察指标

凝血状态和疗效进行判定指标为R、Angle、K、CI、MA、LY30、EPL、DDHS。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对本研究进行统计分析，计量资料采用t检验，以（均数±标准差）表示，以P＜0.05为差异具有统计学意义；相关性采用Peaerson处理，以r表示。

2 结果

2.1 凝血状态判定

2.1.1 围产前凝血判定 产前TEG参数中R，K值均较短，Angle ，MA值均较高，R值的平均值为（3.6±1.5）min，MA平均值为（73.0±9.3）mm，CI平均值（4.9±1.7）提示高凝（图1）；产后R，K值均延长，Angle 、MA（图3）明显降低，CI平均值（-4.4±2.1）提示低凝（图2），与产前相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

图2 手术后低凝

图3 血小板减少

图4 产后纤溶

2.1.2 术后（产后）纤溶判定 其中22例纤溶（图4），LY30与D-二聚体（DDHS）均明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05），其相关性r=93%（图5）。

图5 LY30与DDHS相关性

2.2 疗效评估

2.2.1 纤溶疗效评估 22例纤溶采用氨甲环酸抗纤溶治疗后，R、K缩短、Angle、MA相应提高，差异无统计学意义（P＞0.05）；CI明显提高，LY30、EPL、DDHS明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

2.2.2 冷沉淀疗效评估 60例患者输注冷沉淀，R、K明显缩短、Angle 、MA、CI相应提高，差异有统计学意义（P＜0.05）；LY30、EPL变化，差异无统计学意义（P＞0.05），冷沉淀叠加图可显示治疗前后疗效（见表3）。

2.2.3 血小板输注评估 28例血小板减少，输入1～2个治疗量的血小板，R、K、Angle 变化差异无统计学意义（P＞0.05），MA值明显提高，MA被纠正（图6），与输注前比较MA差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表4），血小板叠加图可显示治疗前后疗效（图7）。

3 讨论

围产期高凝是机体生理性原因，本次研究结果显示产妇产后低凝，可能是由于产妇产后出血消耗大量凝血因子、纤维蛋白、血小板所导致。纤维蛋白原的水平低下，K延长与Angle减少；凝血因子减少，R延长，血小板减少导致MA减低，CI提示低凝。

Kang等研究结果表明，6 U的冷沉淀能使纤维蛋白原增加0.37 g/L，同时提高Angle ，使之增加9.4度［4］。皇家输血科医师学会（RCOG）建议产科大出血患者每输注红细胞6 U，同时要输注FFP（12～15 ml/kg）或冷沉淀10 U［5］。出血量到40%加输新鲜冰冻血浆［6-7］。本次研究结果显示，各项指标与产前相比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明冷沉淀含有大量凝血因子及纤维蛋白，输注冷沉淀补充凝血因子及纤维蛋白，凝血因子活性提高R值缩短，纤维蛋白含量提高K缩短Angle 增大，CI增大，R、K、Angle 冷沉淀疗效评估指标。

图6 冷沉淀治疗前后疗效判断叠加图

图7 血小板治疗前后疗效判断叠加图

表1 围手术凝血TEG指标变化

表2 氨甲环酸抗纤溶治疗TEG指标变化

表3 输冷沉淀TEG指标变化

表4 输血小板TEG指标变化

抗纤溶药抗纤溶原理，首先它与纤溶酶原的赖氨酸结合位点结合，这种结合是可逆性，阻止纤溶酶原被活化发生，达到抑制纤溶目的［8-9］，起到凝血作用，TEG的参数LY30及EPL是纤溶指标，分别体现MA出现后30 min内血块消融及MA出现后预计的血块消融的比值（%）［10-11］，抗纤溶药中，有氨甲环酸、6-氨基乙己酸、抑肽酶或凝血环酸，以氨甲环酸为例，它的使用剂量为0.5～1.0 g /次，静脉注射或静脉滴注，1天0.75～2.00 g［12］。而本次研究中，D-二聚体（DDHS）是较好纤溶判断指标，LY30与D-二聚体（DDHS）具有很好相关性，r=93%，说明其可作为纤溶判断指标，与王美的研究结果一致［13］。抗纤溶治疗后LY30、EPL、DDHS显著下降，LY30、EPL、DDHS可作为抗纤溶药抑制剂治疗效果评估重要指标，直接通过TEG图形参数LY30、EPL进行判定。R、K缩短、Angle 、MA相应有所提高，但变化不明显，可做为治疗效果参考指标。

Kang研究结果表明，输注10 U的血小板可使血小板计数提升40×109/L。而MA增加了13.2 mm［4］。由于血小板与纤维蛋白原的相互作用，互相交联，从而形成纤维蛋白原血小板复合物，最终形成血凝块。本次研究中，输注后R、K缩短，Angle 增多，血小板对Angle 、R、K值有正影响，但影响较小，差异无统计学意义（P＞0.05），MA及CI分别提升到74 mm及3，出血量从1 800 ml降为760 ml，血小板对MA及CI、出血量影响较大，差异有统计学意义（P＜0.05），说明MA可用来评估血凝块的强度，评估血小板功能，受纤维蛋白的影响，但纤维蛋白作用较小。MA、K以及Angle 是彼此相互关联的。低水平的纤维蛋白原在一定程度上由高水平的血小板功能来弥补，反之亦然［14-15］。因此，若MA小，R、K、Angle正常，则表示血小板减少或血小板机能不全，可通过输注血小板来纠正。MA是血小板输注疗效评估重要指标，通过患者多次检查TEG图选择叠加，直观判断发展趋势及血小板输注疗效，比单纯看血小板数量更有意义。

总之，随着二胎放开，高龄孕产妇数量增多，高危妊娠发生率随之上升，对孕产妇的各项病理生理改变及凝血功能的监测，对安全分娩具有重要作用。

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Application of the Thrombosis Elastic Graph（TEG） Panameter for Treatment of Massive Heamorrhage in Obstetrics

ZHOU Zhizhong CAO Yanhua Department of Blood Transfusion，Xiamen Municipal the Third Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Xiamen Fujian 361100，China

ObjectiveTo evaluate the coagulation status of obstetric massive hemorrhage by using the parameters of TEG，and to guide the clinical component blood transfusion and clinical hemostatic.MethodsBefore and after the operation，blood transfusion and medication，the changes of R，Angle ，K，CI，MA，LY30 and EPL values of 89 cases in blood transfusion were detected by the instrument.ResultsThe R，K values were significantly shortened in TEG parameters but the Angle，MA values were significantly increased，It was showed that CI＞ 3 could prompt hypercoagulable，R，K values were extended，but Angle，MA reduced at postpartum obviously，compared with prenatal，there were significant differences（P＜0.05）. Fibrinolysis occurred in 22 patients，LY30，EPL and DDHS were significantly decreased，there was a correlation between LY30 and DDHS，r=93%. The R，K were shortened，while Angle ，MA increased after fibrinolytic therapy，there were no significant differences（P＞ 0.05）. the CI increased，LY30，EPL，DDHS declined obviousely，and there were significant differences（P＜ 0.05）.There were 28 cases with idiopathic thrombocytopenia，MA of them significantly decreased，after platelet transfusion，MA values were corrected，there were significant differences （P＜0.05）.The R，K of 60 patients were shortened significantly，but Angle ，MA，CI increased accordingly after infusion cryprecipitation，there were significantly differences（P＜ 0.05），the LY30，EPL showed no changed，there were no significant differences（P＞ 0.05）.ConclusionTEG prompts that blood is hypercoagulable state in prenatal，and there is a tendency of fibrinolysis at postpartum，LY30 and MA are important indicators of fibrinolysis and platelet function. TEG parameters can guide blood transfusion of patients with obstetric hemorrhage and application of hemostasis.

Thromboelamstogram（TEG），Massive heamorrhage of Obstetrics，Coagulation，Fibrinolysis

R714

A

1674-9316（2016）24-0046-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.24.025

福建中医药大学附属厦门第三医院输血科，福建 厦门 361100