回盲部及升结肠癌根治术中清扫结肠中血管根部淋巴结的临床意义

回盲部及升结肠癌根治术中清扫结肠中血管根部淋巴结的临床意义

朱柏炼 郑伟文 何洪生 曾文龙

目的探讨回盲部及升结肠癌根治术中根部结扎结肠中血管并清扫相应淋巴结的临床意义。方法纳入2012年5月～2016年6月龙岩市第二医院胃肠外科62例回盲部及升结肠癌患者，均实施腹腔镜右半结肠癌根治术，包括结肠中血管根部结扎并清扫相应淋巴结。分析结肠中血管根部淋巴结转移情况及与患者临床病理资料的相关性。结果结肠中血管根部淋巴结发生转移者9例，转移率为14.5%。肿瘤分化低，浸润深度达到 pT3和 pT4，其结肠中血管根部淋巴结转移率较高。结论低分化腺癌、黏液腺癌或印戒细胞癌，浸润深度达到 pT3和 pT4 时，结肠中血管根部淋巴结转移率较高，行结肠中血管根部结扎及清扫相应淋巴结有助于明确肿瘤分期、改善预后。

回盲部肿瘤；升结肠肿瘤；结肠中血管；淋巴结转移

结肠癌术后淋巴结转移是影响患者预后的重要因素。了解结肠中血管根部淋巴结（Middle Colic Vesseels，MCV）在右半结肠癌中的转移规律，对于术中合理处理结肠中血管有重要的临床意义。本文结合我院自2012年5月～ 2016年6月共62例实施腹腔镜下右半结肠癌完整结肠系膜切除术的患者，回顾性分析术中采取从根部结扎结肠中血管并清扫相应淋巴结对患者的影响，探讨相应的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2012年5月～2016年6月龙岩市第二医院胃肠外科的62例右半结肠肿瘤病例资料，均为回盲部或升结肠癌。排除同时或异时多原发结肠癌、家族性腺瘤性息肉病、结肠癌术后复发或转移、术前放化疗的病例。其中男47例，女15例，年龄36～82岁，中位年龄57岁；肿瘤位于回盲部27例，升结肠35例；术后病理结果显示：高分化腺癌12例，中分化腺癌22例，低分化腺癌16例，黏液腺癌10例，印戒细胞癌2例。

1.2 术式及病理检查方法

依据第7版日本《大肠癌诊疗规范》中关于结肠淋巴解剖分站说明，结肠中血管根部淋巴结属于中央淋巴结，指从肠系膜上动脉主干发出的结肠中动脉起始部分布的淋巴结，是右半结肠癌淋巴引流的第 3站淋巴结［1］。所有患者均实施腹腔镜右半结肠癌完整结肠系膜切除术（中间入路），包括根部结扎结肠中血管并清扫相应根部淋巴结［2］。具体操作如下： （1）采用气管内插管全身麻醉。取截石位，头高足低30°，左侧倾斜30°。术者站在患者左侧，扶镜手站在两腿之间，第一、二助手站位于患者两侧。（2）脐下3 cm处行12 mm戳孔为观察孔，维持腹内压在12～15 mm Hg；脐左5 cm偏下行12 mm戳孔为主操作孔；右下腹、左右上腹锁骨中线各行5 mm戳孔。（3）腹腔探查：确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移等情况。（4）采用内侧入路法。由内向外、从下向上、先处理血管和非接触肿瘤的方法。沿肠系膜上血管投影处打开结肠系膜，并解剖出回结肠血管、右结肠血管及结肠中血管。分别置以血管夹夹闭并剪断，同时清扫血管根部淋巴结。在胃网膜弓外分离切断胃结肠韧带。（5）沿结肠外侧自髂窝至结肠肝曲，切开后腹膜，将升结肠从腹后壁游离。（6）脐孔下作与标本相应大小的小切口。体外切除右半结肠，包括肿瘤、结肠系膜和足够肠段（回肠末段、盲肠、升结肠和右半横结肠）。一般作回肠横结肠侧侧吻合。 （7）关闭小切口后，重新建立气腹，冲洗腹腔，放置引流管，检查无出血后关腹。将术中所获标记的结肠中血管根部淋巴结单独送病理，挤压触诊法行淋巴结取检、登记及病理检查，按100μm间距进行连续切片，每个水平获得连续的2张4μm厚切片行HE染色并镜检。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。率的比较使用χ2检验。P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

所有病例均顺利完成腔镜手术，无中转开腹者，术后未发生吻合口瘘，中位淋巴结总清扫数23枚。结肠中血管根部淋巴结中位清扫数2枚，转移9例，转移率为14.5%。

表1 肿瘤组织学分化程度与与结肠中血管根部淋巴结转移的关系

表2 肿瘤的浸润深度与结肠中血管根部淋巴结转移的关系

2.1 肿瘤部位与结肠中血管根部淋巴结转移的关系

位于回盲部者27例，MCV根部淋巴结转移2例；位于升结肠者35例，MCV根部淋巴结转移7例。

2.2 肿瘤组织学类型与与结肠中血管根部淋巴结转移的关系

肿瘤组织学分化程度较高者（高中分化腺癌）34例，MCV根部淋巴结转移3例，转移率为8.8%；而组织学分化程度较低者28例（包含低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌），MCV根部淋巴结转移6例，转移率为21.4%；组织学分化程度较低者MCV根部淋巴结转移高于组织学分化程度较高者（P＜0.05）。见表1。

2.3 肿瘤的浸润深度与结肠中血管根部淋巴结转移的关系

19例pT1、pT2患者，MCV根部淋巴结转移3例，淋巴结转移率为10.5%；43例pT3、pT4患者MCV根部淋巴结转移6例，淋巴结转移率为16.3%；提示肿瘤浸润深度越深，淋巴结转移率越高（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 结肠中血管根部淋巴结清扫的必要性

淋巴转移是结肠癌常见的转移途径，也是术后复发导致死亡的重要原因，其转移方式有以下三种：回流性转移、跳跃性转移和逆行性转移。国内外多项研究［3-4］均支持结肠癌可发生跳跃性转移，其发生率约为15%～30%，为此研究结肠癌淋巴结转移规律对于合理的淋巴结清扫范围，提高患者生存率至关重要。随着腹腔镜下完整结肠系膜切除术理论和技术的不断完善，对于结肠肝曲癌需根部结扎结肠中血管并清扫周围淋巴组织已达共识，但对于回盲部、升结肠癌如何处理结肠中血管及其周围淋巴组织，尚存争议。Hohenberger 等［5］认为对于盲肠和升结肠癌，只需将结肠中血管的右侧分支根部结扎。国内学者针对此部分患者，采用标准右半结肠切除术，即从根部离断中结肠动静脉右支并清扫周围淋巴结［6-7］。另一观点则认为结肠中血管根部淋巴结亦归属于完整结肠系膜，在处理回盲部及升结肠癌淋巴清扫范围时需包含此部分内容［8-9］。李东华等［9］通过评估103例常规根部切断结肠中血管的右半结肠癌患者淋巴结阳性率为8.7%，淋巴结清除数1～8枚，提示其术后生存率高于仅行结肠中血管右侧支患者。本组病例均常规高位结扎结肠中血管并清扫根部淋巴结，发现MCV根部淋巴结转移率为14.5%。MCV根部淋巴结转移受诸多因素的影响，结果分析表明它与肿瘤组织学分化程度及浸润深度显著相关，分化程度越低、浸润深度越深，其淋巴结转移率越高，潜在的跳跃性转移发生率亦随之升高。说明肿瘤一旦穿透肌层，MCV淋巴结转移的可能性将大大增加。尽管MCV根部淋巴结转移率较低，但清扫周围淋巴结则利大于弊。首先，可以最大限度地清除病灶减少肿瘤负荷，有利于提高术后综合治疗效果；其次，有利于提高术后5年生存率和降低肿瘤复发率；再次，了解该部位有无淋巴结转移可以进一步明确肿瘤分期，为预后判断及治疗方案的制定提供依据。因此，我们认为对回盲部及升结肠癌，尤其对 pT3和 pT4 且分化程度较低者行 MCV根部结扎和相应区域性淋巴结清扫是有必要的。

3.2 结肠中血管根部结扎的可行性

从操作技术的角度来看，MCV根部结扎操作简单易行，先打开肠系膜上静脉外科干血管鞘由下向上扩展，结合右侧Toldt间隙扩展由内向外、由下向上游离，依次显露右半结肠血管根部并切断。鞘内游离能更好显露血管根部，彻底地清扫淋巴结及根部离断淋巴管，避免术后淋巴瘘的发生，保证全系膜完整切除，符合CME原则，且使手术更加流畅。

从根部结扎MCV是否影响肠管吻合端血供的角度来看，并未增加横结肠切除范围，且不增加术后吻合口瘘的发生率［10］。结肠中动脉起自肠系膜上动脉，位于胰头下方或胰颈下缘，发出后即进入横结肠系膜，偏系膜右侧走向结肠右曲并分为左、右两支进入横结肠肠壁。其左支可与左结肠动脉形成吻合支（Riolan弓），进而供应横结肠近脾曲。本组病例显示根部离断结肠中血管，术后均未出现吻合口瘘及出血，表明根部离断结肠中血管并不影响剩余结肠的血供，且能最大限度获得淋巴结数。

综上所述，本研究显示针对回盲部及升结肠癌，特别是对于术中判断浸润深度达浆膜层、肿瘤分化程度低的患者，实施腹腔镜下右半结肠癌完整结肠系膜切除术，常规根部结扎结肠中血管并清扫相应淋巴结是安全可行的，能最大限度获得淋巴结数，有助于肿瘤分期、预后判断。

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Clinical Significance of Dissection Middle Colic Vessels Lymph Nodes in Ileocecal and Ascending Colon Cancer Surgery

ZHU Bolian ZHENG Weiwen HE Hongsheng ZENG Wenlong Department of Gastrointestinal Surgery，The Second Hospital of Longyan，Longyan Fujian 364000，China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of high ligation of middle colic vessels and dissection of lymph nodes in ileocecal and ascending colon cancer surgery.Methods62 case of ileocecal and ascending colon cancer underwent high ligation of middle colic vessels and dissection of lymph nodes in the Second Hospital of Longyan between May 2012 and June 2016 were analyzed retrospectively. To analyze the relationship between lymph node metastasis and the clinical pathological data of the patients with lymph node metastasis.ResultsThe metastatic rate of the lymph nodes at the root of the middle colic vesseels was 14.5%. The middle colic vesseels root nodal metastasis occurred more frequently with low differentiation adenocarcinoma，mucous adenocarcinoma，signet-ring cell cancer and pT3 or pT4 stage cancer.ConclusionIn radical surgery of ileocecal and ascending colon cancer，the high ligation of the middle colic vesseels and dissection of lymph nodes should be performed for the following risk factors： patients with low differentiation adenocarcinoma and pT3 or pT4 stage. The high ligation of the middle colic vesseels and dissection of lymph nodes can contribute to the clinical staging and prognosis.

Ileocecal cancer，Ascending colon cancer，Middle colic vessels，Lymphatic metastasis

R735.35

A

1674-9316（2016）24-0050-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.24.026

龙岩市第二医院胃肠外科，福建 龙岩 364000