临床药师参与严重感染性疾病会诊的实践及体会

临床药师参与严重感染性疾病会诊的实践及体会

王美英

目的探讨临床药师参与抗感染会诊的方法、评价临床药师参与会诊的效果。方法对我院临床药师在2012年1月～2016年6月参与的86例严重感染性疾病进行分析、概括和总结。结果临床药师会诊最多的是肺部感染疾病（占82.56%），全部采纳的有65例（75.58%），部分采纳12例（13.95%），9例未被采纳（10.47%）。结论临床药师参与严重性感染性疾病会诊，提供药学服务，可以充分体现临床药师对临床治疗的价值。

临床药师；会诊；药学服务

2011年原卫生部颁发《医疗机构药事管理规定》［1］中明确指出药师工作内容包括参与会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治。我院临床药师从最初的会诊不被通知，到会诊时旁听学习，目前积极参与会诊提出相关药学建议，随着用药监护的深入，临床药师在会诊中的作用日渐显现。现将我院临床药师参与疑难病例中难治性感染性疾病会诊总结如下，探讨临床药师参与临床的契机和体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于本院临床药师自2012年1月～2016年6月参与肿瘤科关于感染性疾病的疑难病例讨论和会诊记录，包括临床科室提出的会诊要求或本院医务处邀请参加的全院会诊，共86例。

1.2 方法

采用回顾性研究方法，应用Excel表进行数据录入，对86例疑难病例讨论和会诊记录在会诊抗感染性疾病分布、病原学送检结果、会诊意见采纳方面进行汇总、统计、分析。

2 结果

2.1 会诊抗感染性疾病分布

临床药师会诊最多的是肺部感染疾病，共71例（82.56%），其中6例为院内获得性肺炎；胸腔感染有5例（5.81%）；消化道系统感染及特殊人群用药各有3例（3.49%）等。具体结果见表1。

2.2 病原学送检结果

送检标本病原学检查阳性共有18例，其中痰培养阳性者6例（33.33%），血培养阳性者5例（27.78%），胸水培养阳性者4例（22.22%），其他分泌物培养阳性者有3例（16.67%）。

检出的病原菌共有20株（其中2例存在混合感染），革兰氏阳性菌有8例（主要为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌等），革兰氏阴性菌6例（主要为铜绿假单胞菌、不动杆菌等），真菌4例（主要为曲霉菌、白假丝酵母菌等）。

表1 临床药师参与抗感染疾病分布

2.3 会诊意见采纳

本次调查临床药师参与的86例临床会诊中，全部采纳的有65例（75.58%），部分采纳12例（13.95%），9例未被采纳（10.47%）。

3 讨论

由于肿瘤自身的特点，用药具有特异性。恶性肿瘤者常常伴随单个或多个脏器衰竭和生命体征紊乱，具有免疫缺陷、粒细胞减少、抗体屏障防御易破坏、易发生感染的特点，可能因机体免疫功能低下，易引发或诱发严重感染［2］。故合并感染的肿瘤患者用药更加复杂。

肿瘤感染患者一般具有基础疾病多、肝肾功能差和多重耐药等特点，使用抗菌药物应当在参照说明书、指南、文献的基础上，多种因素综合考虑。有文献指出［3］肿瘤患者易感染的危险因素：（1）年龄：老年人（年龄大于65岁）感染所占比例最高。主要原因可能是多数老年患者常患慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病、糖尿病等慢性疾病，长期服用多种药物，可能导致其免疫功能低下，因而容易发生医院感染。（2）化疗方案：化疗方案会对机体造成不同程度的损伤，降低患者免疫力，发生黏膜糜烂、溃疡，骨髓白细胞生成减少，这种情况下，感染的可能性会随化疗强度增强而增加。（3）留置导管气管插管等侵入性操作：破坏机体正常屏障功能，会导致患者发生医院感染。（4）白细胞计数：肿瘤患者化疗后易发生白细胞数目减少，更有甚者可能会出现粒细胞缺乏（中性粒细胞计数＜0.5×109/L），其持续时间越长，感染的发生率可能会越高。

临床药师参与的会诊病历以肺部感染为主。肿瘤患者因长期的多次化疗造成免疫系统受损，而且大多数为老年患者，长期卧床，痰液粘稠不易咳出。原发病的部位及轻重是诱发感染的因素，我院临床药师参与的会诊中肺肿瘤患者较多，肺部感染发生率相对较高，与相关文献报道的结果一致［4］，这也表明肿瘤病灶部位与感染部位有一定相关性。临床医生经验性使用化痰药和抗菌药物，使用≥7日后，使用效果不佳，方请临床药师会诊或使用特殊抗菌药物，这也是患者病情复杂或严重需选用特殊级抗菌药物及时控制病情的主要原因。故而我院临床药师参与的感染性疾病会诊的特点，主要为长期或联合使用抗菌药物效果不佳，继发真菌感染、院内感染，使用特殊抗菌药物以及药敏报告提示多重耐药等严重的感染性疾病。

肿瘤并发感染患者，尤其粒细胞缺乏伴发热者，易发生危急状况，处理不及时或不当会引起患者病情迁延、治疗困难、预后不良等情况。药师参与会诊时应当做到：（1）经验性治疗：在得到所采集的分泌物或者痰、血、胸腹水等标本进行诊断细菌培养结果前，应当给予经验性抗感染治疗。（2）降阶梯治疗：因患者多为严重感染，在选择抗菌药物时应当“重拳出击，全面覆盖”，采用降阶梯治疗，起始时经验性或根据培养结果选用强有力的广谱抗生素，必要时需要联合给药。（3）关注患者的生理、病理状况：获得患者既往用药情况及药物过敏史，重点了解患者重要脏器例如肝肾功能状况，避免用药过程中引起的药物性损伤，避免使用患者有过敏史和与已用药物有拮抗作用的抗菌药物，通过实验室检查实时监控患者病情进展。（4）根据药物的 PK/PD 特点选用合适抗菌药物。重症感染患者常存在组织灌流不足及多器官功能损害，患者因大量液体输注、水肿及低蛋白血症等原因导致抗菌药物在体内的 PK/PD 改变［5-6］。

以1例使用万古霉素后发生急性肾功能不全的患者为例，临床药师以调整其抗菌药物的使用为切入点，为临床医生提供药学服务。某患者诊断为左上肺癌伴左肾上腺转移，咳嗽，痰中带血，因发热（38.4℃），血象偏高（白细胞：18.8×109/L，中性粒细胞：16.4×109/L），给予头孢西丁联合左氧氟沙星抗感染。同时送检痰和血培养。痰培养结果为阴性，血培养结果为人葡萄球菌阳性，该菌为MRS菌属，青霉素、头孢菌素及复方制剂均耐药，我院药敏结果提示对万古霉素敏感。患者在使用万古霉素3天后，诉乏力、少尿，请临床药师会诊。临床药师高度怀疑为万古霉素使用后出现的急性肾功能不全。因此建议急查肾功能（肌酐：494μmol/L，尿素氮：13.65 mmol/L），立即停用所有肾毒性药物，改用利奈唑胺抗感染治疗。计算24小时尿量，加用利尿剂，给予前列地尔扩张血管，多巴胺维持，给予还原型谷胱甘肽改善肾功能，补浓钠（血生化：钠127 mmol/L），纠正电解质紊乱。第二日患者仍少尿，肾功能（肌酐：539 μmol/L，尿素氮：14.84 mmol/L），建议患者进行血液透析治疗，因我院无血液透析仪器故而转至相关医院继续治疗。通过本次临床药师会诊，从药物作用特点、抗菌谱、不良反应等方面入手，切实为临床医师提供药学专业知识，减少药物性损害，及时调整给药方案。因万古霉素有肾毒性，有条件开展万古霉素的血药浓度监测的医院，临床药师可以建议医师在使用该药过程中可进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药剂量，做到个体化用药，减少了患者的药物性肾损害，真正做到了为患者提供药学服务。

4 体会

临床药师参与查房、疑难病例讨论和会诊，可以从药学方面保证临床治疗的效果。药师从促进临床抗菌药物合理使用方面着手，利用参与查房和会诊的机会，为医师讲解抗菌药物知识，适时组织对全院医师尤其是新进、进修医师的抗菌药物知识培训，促进药师与医生在知识结构上的互补，组成医、护、药治疗团队，提高用药的合理性。随着抗菌药物专项整治活动的开展，抗菌药物调整仍为大多数会诊的主要目的，但其他如药物治疗建议、药物性损害方面会诊也有所增加，临床药师可以充分发挥药学专业知识方面的特长，为临床解决一些实际困难，还可以借助血药浓度监测，对药物治疗方案进行及时合理的调整和补充，用药过程中应注意特殊人群如肝、肾功能不全患者用药特点，以及多药联用时注意避免发生药物相互作用等提供药学建议，发挥临床药师的药学优势。

临床药师在指导临床更加合理地选择药物、有效地发挥药物治疗作用、降低药物不良事件发生等均有重要的意义。在临床中发挥临床药师的专业优势，提供优质的药学服务，还需加强与临床医护人员沟通和交流。目前，我国临床药师参与临床会诊的模式和制度都还不完善，缺少规范化流程制度［7］。因此，各医院临床会诊的形式和内容均有较大不同，会诊的质量也缺乏统一考查标准，在一定程度上制约了临床药师制度的发展和药学服务的规范化。在这样的大环境下，临床药师应当谦虚谨慎，在不断完善专业知识的同时，努力学习了解相关临床知识［8］。深入临床，从药学角度出发，为医生提供可行的用药方案，保证会诊质量。

［1］卫生部，国家中医药管理局. 医疗机构药事管理规定［S］. 卫医发［2011］11号，2011.

［2］徐宝霞，张廷干. 肿瘤患者临终关怀的护理体会［J］. 中国医药导报，2009，6（36）：101-104

［3］潘勇，何鸽飞，廖德华. 临床药师参与肿瘤患者医院感染的会诊分析［J］. 肿瘤药学，2015，5（2）：151-155.

［4］俞斐，李皓，俞臻，等. 肿瘤患者临床应用抗菌药物的回顾性分析［J］. 中华医院感染学杂志，2013，23（12）：2973-2974，2979.

［5］Textoris J，Wiramus S，Martin C，et al. Antibiotic therapy in patients with septic shock［J］. Eur J Anaesthesiol，2011，28（5）：318-324.

［6］Hu X，Cui Y，White J，et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of peginterferon beta1a in patients with relapsingremitting multiple sclerosis in the randomized ADVANCE study［J］.Br J Clin Pharmacol，2015，79（3）：514-522.

［7］侯冠昕，邓娇，任天舒，等. 2009-2012年本院临床药师参与临床会诊的回顾性分析［J］. 中国新药与临床杂志，2014，33（7）：545-547.

［8］赵彦涛，廖先花 . 临床药师参与急性心肌梗死临床路径工作模式探讨［J］. 中国卫生标准管理，2015，6（18）：80-81.

Experiences of Clinical Pharmacists Participating in Consultation of Severe Infectious Diseases

WANG Meiying Department of Pharmacy，Fuzhou Palmonary Hospital，Fuzhou Fujian 350008，China

ObjectiveTo research methods of clinical pharmacists participating in anti-infective consultations，and to evaluate the effects of clinical pharmacist participating in consultations.MethodsFrom January 2012 to June 2016，a total of 86 cases of severe infectious diseases clinical pharmacists participating in consultation were summarized and analyzed statistically .ResultsThe most common clinical consultation was pulmonary infection （82.56%）. The opinions of 65 cases（75.58%）were accepted completely and were adopted partially of 12 cases（13.95%）while were not adopted of 9 cases（10.47%）.ConclusionParticipating in consultation of severe infectious diseases providing pharmacy services can reflect the value of clinical pharmacists fully.

Clinical pharmacist，Consultation，Pharmaceutical care

R95

A

1674-9316（2016）24-0071-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.24.038

福建福州肺科医院药剂科，福建 福州 350008