甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠70例疗效分析

甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠70例疗效分析

李 静

目的分析甲氨蝶呤（MTX）经不同途径治疗子宫瘢痕妊娠的临床疗效。方法收集我院2012年2月～2016年7月收治的70例子宫瘢痕妊娠（内生型）患者的临床资料，采用回顾性分析法，根据治疗方法不同，分为对照组（35例）、研究组（35例），对血HCG 转阴时间、清宫术中阴道出血量、不良反应的发生情况、住院时间等方面进行评价，以期寻求更合理的治疗方式。结果对照组患者血HCG转阴时间短于研究组，差异存在统计学意义（P＜0.05）。研究组术中出血量（73.1±8.2）ml低于对照组（96.7±15.4）ml，差异存在统计学意义（P＜0.05）；两组不良反应发生率比较，研究组为8.5%，低于对照组的28.5%，差异存在统计学意义（P＜0.05）。结论早孕子宫瘢痕妊娠（内生型）采用妊囊/包块内MTX注射+米非司酮联合超声引导下清宫治疗组方案治疗疗效显著，成功率高，且方法简单，住院时间较短。

子宫瘢痕妊娠；米非司酮；甲氨蝶呤

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy）简称CSP，其主要是指既往有剖宫产手术史的患者，再次妊娠时，妊娠物着床于剖宫产切口瘢痕处的一种异位妊娠［1-2］。近年来CSP的病例数呈逐年增加趋势［3］，使其越来越受到关注。CSP早期临床表现缺乏特异性，若未及时处理，继续妊娠，妊娠中晚期易发生胎盘植入、子宫破裂及大出血，甚至需切除子宫，故早期诊断和及时终止妊娠非常重要。本文收集我院2012年2月～2016年7月收治的70例子宫瘢痕妊娠（内生型）患者的临床资料，现作以下整理与报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院 2012年2月～2016年7月共收治的70例采用甲氨蝶呤、米非司酮联合彩超下清宫术治疗的内生型剖宫产瘢痕妊娠，按甲氨蝶呤给药途径不同分对照组和研究组，各35例，研究组患者停经时间35～71天，平均（47.2±5.2 ）天，孕囊或不均质包块回声大小1.0～4.2 cm，平均（2.0±1.4）cm，患者年龄 24～39 岁，平均（30.1±3.2）岁，孕产次 2～7 次，一次剖宫产史 16例 ，二次剖宫产史 14例，三次剖宫产史 5 例；对照组患者停经时间36～70天，平均（48.5±5.1）天，孕囊或不均质包块回声大小1.1～4.3 cm，平均（2.1±1.5）cm，患者年龄 25～38 岁，平均（31.6±3.0）岁，孕产次 2～6 次，一次剖宫产史 18例 ，二次剖宫产史 10例，三次剖宫产史 7 例。两组基本资料（年龄、停经时间、妊囊/包块大小等）比较差异不存在统计学意义（P＞0.05）。所有患者均知晓此次研究的目的，并签署知情同意书。

1.2 方法

研究组：甲氨蝶呤（MTX）药物剂量：50 mg/cm2，肌肉注射1次，7 d后对血HCG进行检测，若血HCG≥2 000 mIU/ml，则重复给药。

对照组：用7号腰穿针在彩超引导下经前穹隆刺入孕囊内，注意避免损失膀胱，穿刺后回抽少许囊液，囊内注射MTX 50 mg+1滴肾上腺素。对于不均质团块型者则于病灶内血流信号丰富处注入药物。7 d后测血HCG，若血HCG≥20 00 mIU/ml，再次重复给药。两组同时加服米非司酮50 mg，每12小时1次，共5天。待血HCG下降至 2 000 mIU/ml 以下时行彩超监护下清宫术。在有经验的彩超医生彩超监护下，吸引器负压调整为 0.2～0.4 kPa，6号吸管至孕囊/包块附近，轻轻吸刮，长血管钳钳夹，彩超显示孕囊/包块消失后，观察子宫下段有无出血，有出血者宫腔内放置FOLEY尿管，注入3～5 ml注射用水于球囊内，置于子宫下段瘢痕部位压迫止血，术后24小时后取出水囊，给予静脉点滴缩宫素促宫缩及抗生素预防感染治疗。

表 1 两组临床指标等比较

1.3 观察指标

将HCG转阴时间、清宫术中出血量、药物不良反应发生率、住院时间、住院费用等作为此次实验的观察指标，并予以组间比较。

1.4 统计学评析

利用SPSS 20.0统计学软件统计处理本组研究得到的全部数据，血HCG转阴时间、清宫术中阴道流血量等计量资料采用（）加以表示，组间比较采用t检验，药物不良反应发生率采用（%）加以表示，两组间统计对比行χ2检验，P＜0.05代表组间差异存在统计学意义。

2 结果

对照组血HCG转阴时间均短于研究组，差异存在统计学意义（P＜0.05）。研究组术中出血量（73.1±8.2）ml低于对照组（96.7±15.4）ml，差异存在统计学意义（P＜0.05）；两组不良反应发生率比较，研究组8.5%低于对照组的28.5%，差异存在统计学意义（P＜0.05），见表1。

3 讨论

目前，临床尚未明确子宫切口瘢痕部位妊娠的具体发病机制和原因，大多数观点认为剖宫产手术损伤了子宫内膜是导致其发生的主要原因，此外刮宫史、子宫肌瘤剔除史等均与其存在关联［4］。除此之外，临床还认为子宫收缩过度和子宫内膜炎与其关系密切。如果不及时采取针对性治疗措施或者治疗方法不恰当，患者很有可能出现子宫破裂或大出血等情况，甚至需要切除子宫来保证患者生命安全，但这对有生育需求的患者特别是年轻患者非常不利。临床针对切口瘢痕妊娠主要采用保守治疗和手术治疗等方法，但尚未寻找到安全有效、方便快捷的针对性治疗措施，只能依据患者的具体情况予以相应的处理。经阴道超声对剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠诊断率可达 82.1%～86.7%［5］，可用来确定孕囊（包块）的位置、大小，妊娠物周围血供情况及切口瘢痕处肌层厚度、连续性。盆腔核磁检查的分辨率较阴道超声高，但因费用高，临床不能普及，仅在超声无法确诊时应用。CSP的超声诊断标准为：宫内及宫颈管无妊娠组织；孕囊/包块位于剖宫产瘢痕处；着床部位子宫肌层缺失或连续性中断；妊囊着床部位/包块周围肌层血供丰富。临床治疗将CSP分为Ⅰ型（内生型）和Ⅱ型（外生型）。

CSP的药物治疗包括局部、全身、局部+全身联和用药，常用药物有甲氨蝶呤、米非司酮、天花粉、氯化钾等。手术分为清宫术、子宫动脉栓塞术、宫腔镜、腹腔镜、经腹及经阴道子宫瘢痕妊娠组织去除及子宫修补术、子宫切除术。临床根据患者生体征、停经时间、血HCG值，子宫瘢痕部位肌层厚度以及诊疗经验、技术水平进行综合评估，制定合适的治疗方案［6］。中华医学会计划生育分会2012年制定并发表了《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》，文中提出MTX治疗后清宫适合于生命征平稳，停经时间小于8周，超声提示瘢痕部位肌层厚度大于2 mm，血HCG小于5 000 IU/L的患者。相关学者研究发现［7］，采用甲氨蝶呤联合清宫术治疗CSP患者，其并发症发生率9.6%，低于单独使用甲氨蝶呤（62.1%）、清宫术（61.9%）、子宫动脉栓塞术（46.9%）或宫腹腔镜（18.4%），是临床上运用广泛的治疗方案。甲氨蝶呤肌肉注射，药物会直接参与到全身循环中去，通过肝肾完成代谢作用，虽然停留时间比较短，患者会出现一定的药物不良反应。将甲氨蝶呤直接注入孕囊中，局部药物浓度明显升高，液压机械作用又会促使药物逐渐向滋养细胞内部渗入，尽可能的起到预期的杀胚效应［8-9］。

本组研究将HCG转阴时间、清宫术中出血量、药物不良反应发生率、住院时间、住院费用作为对比指标，结果显示，对照组血HCG转阴时间均短于研究组，差异存在统计学意义（P＜0.05）。研究组术中出血量低于对照组，差异存在统计学意义（P＜0.05）；两组不良反应发生率比较，研究组低于对照组，差异存在统计学意义（P＜0.05）。对于早期内生型CSP的治疗，妊囊/包块内MTX注射+米非司酮联合超声引导下清宫治疗方法简单，疗效确切，费用低。

［1］杨珏红，于冰，郝敏. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的研究进展［J］.中国妇产科临床杂志，2012，13（3）：231-234.

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Effect of Methotrexate on 70 Cases of Uterine Scar Pregnancy

LI Jing Obstetrics and Gynecology Department，The Third Hospital of Xiamen，Xiamen Fujian 361100，China

ObjectiveTo analyze the clinical curative effect of MTX on uterine scar pregnancy.MethodsThe clinical data of 70 patients with uterine scar pregnancy （endogenous） treated in our hospital，were retrospectively analyzed from February 2012 to July 2016，and divided into control group（35 cases）and study group（35 cases）according to different treatment methods. The blood HCG negative time，the amount of vaginal bleeding in the curettage of uterine cavity surgery，the incidence of adverse reactions，hospital stay and other aspects were evaluated，with a view to seeking a more reasonable treatment.ResultsThe HCG negative time in the control group was significantly shorter than that in the study group，the difference was statistically significant（P＜0.05）. The incidence of bleeding was significantly lower in the study group（73.1±8.2） ml than that in the control group（96.7±15.4） ml，the difference was statistically significant（P＜0.05）. The incidence of adverse reactions in the study group was significantly lower than that in the control group（8.5% vs.28.5%），the difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionPregnant uterine scar pregnancy（endometrium） in early stage of uterine scar pregnancy is significantly improved with MTX + Mifepristone combined with ultrasonic therapy. The success rate is high，the method is simple and the hospital stay is short.

Uterine scar pregnancy，Mifepristone，Methotrexate

R714.22

A

1674-9316（2016）24-0087-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.24.049

厦门市第三医院妇产科，福建 厦门 361100