医养融合照护对老年慢性疾病患者的效果分析

朱桂菊沈月平管文超李东梅

医养融合照护对老年慢性疾病患者的效果分析

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目的分析医养融合照护对老年慢性疾病患者的实践效果。方法通过对70例老年患者实行医养融合照护，提供疾病的治疗康复、健康监护、日常生活照料等服务，对比入住前与入住半年后的Barthel指数、疾病复发转院次数、医疗护理费用的差异。结果对比Barthel指数、疾病复发转院次数、医疗护理费用的数据，差异均具有统计学意义（P＜0.001）。结论医养融合照护模式对改善或维持老年人自理能力，提升晚年生命质量、减少疾病复发次数，延缓并发症，节约社会和家庭的医疗护理费用有很好的效果。

医养融合；老年患者；慢性病

慢性非传染性疾病已成为危害人类健康和生命的主要因素，我国老年人慢性疾病患病率高达72.2%，患者的生命质量较差［1］。由于慢性疾病不能彻底治愈，居家或住养老院很难接受规范的健康监护，导致病情反复发作加重。因此，老年人不得不多次住进医院治疗，病情稳定后回家或养老院，病情变化或带管道和伤口时，经常为更换导管和敷料往返于医院，带给家庭和社会沉重负担。需要长期照护的老年人不断增加，如何健康养老，成为老年慢性病人最关注的问题。

医养融合（结合）长期照护模式，整合养老与医疗机构的资源优势，在提供基本生活照料基础上，注重医疗诊治、大病康复护理及临终关怀等服务项目［2］。国家已出台了一些政策措施，推进医疗机构与养老机构等加强合作［3］，支持有条件的医疗机构设置养老床位，统筹医疗服务与养老服务资源［4］，积极推进医养融合模式发展［5］。自2015年以来，某医院积极响应政策，转型为“医养融合”机构，拓展服务范围，收住老年慢性病及恢复期患者，收到了积极的效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

自2015年3月～2016年6月，某“医养融合”机构内长期住院的老年人为研究对象。纳入标准为年龄≥60岁，入住时间≥6个月、同时至少患有1种疾病的老年人为研究对象。符合入选标准的共70例，其中男44例，女26例。（1）年龄60～93岁，平均年龄（77.8±9.37）岁。（2）疾病情况：患者均患有慢性疾病，其中患1种疾病38例，患2种疾病21例，患3种及以上疾病11例，之前每年至少1次入住三级医院。（3）费用来源：其中41例按市民医疗保险比例报销，自费支付少部分医护费用，26例享受国家离休干部政策全额报销，1例外籍人士自费，2例外地医疗保险先自费后回原籍报销。

1.2 方法

采用历史对照设计的方法，该组研究对象入住前后的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。收集该机构在实施医养融合之前（2015年3月）、住院达6个月（2015年4月～2016年6月）患者的相关观察指标，包括自理能力（Activity of Daily Living，ADL）能力指数，年病情复发转院的次数、年医疗护理费用等数据，进行统计分析，对比效果。

医养融合照护具体实施方法是利用医疗机构和养老机构的优势，以基本养老服务为基础，将医疗健康保健放在重要位置，根据患者需求，不仅为患者提供基本生活照料，还注重医疗诊治、护理保健、大病康复及临终关怀等服务项目，发挥长期管理慢性病的作用。

1.3 观察指标

1.3.1 ADL指数 国内外常用Barthel指数评定量表评估ADL，内容包括洗澡、修饰、进食、穿衣、如厕、控制大、小便、上下楼梯、床椅移动、平地行走等10项，满分100分。按照评定分数确定该老人的照护级别，得分越低，需要的照护级别越高。

1.3.2 病情复发转院的次数 统计患病老人所患疾病的种类，观察病案记录中的血压、血糖、呼吸、心电图等检查及检验指标结果。医护人员每天查房，病情出现较大波动时，结合患者自主感觉作为判断病情复发的依据，根据病情程度决定是否转往上级医院。

1.3.3 年医疗护理费用 统计入住前和入住后医疗护理费用支出的数据，进行对比。患慢性疾病的老人，不论疾病缓解期居家恢复，还是在病情发作住院治疗时，都需要消耗医疗护理费用。住院时，老年人的医护费用，按市民医疗保险报销比例自费支付一少部分，但目前个人生活护理费用为自费。

1.3.4 长期导管感染情况 统计该组研究对象中，置入导管的种类与数量，及导管置入后发生感染的例数。导管相关感染的临床判定依据，包括患者体温升高等症状，结合血液白细胞计数、痰液或尿液的细菌培养及药物敏感试验结果作出判断。

1.4 统计学方法

应用自制Excel表格将相关内容的原始数据录入。用SAS 9.4软件进行统计，分析效果。检验方法为配对秩和检验（Z），标准P＜0.05以表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 ADL评分提高

入院时进行ADL评分，（1）＞99分，15例，可自理，无需他人照护；（2）总分61～99分，26例，轻度依赖；（3）总分41～60分，13例，中度依赖；（4）总分≤40分，16例，重度依赖，全部由他人提供照护。该组研究对象，入住半年后自理能力情况，100分组及41～60分级组的老年人自理能力无下降；评分61～99级别的患者ADL分数还有所提高，总体ADL评估由70分上升至80分（如表1），入住后生活自理能力高于入住前，差异有统计学意义（P＜0.001）。

表1 入住前后老年慢性病患者Barthel指数

表2 入住前后老年慢性病患者复发转院次数

表3 入住前后患者医疗护理费用

表4 各类留置导管发生感染情况（n）

2.2 慢性病复发转院次数减少

该组研究对象中，入院之前每年均有1～4次因病情复发住进医院或长期住医院的经历，入住后接受医养融合照护服务后，除2例入院时即处于癌症晚期的患者病故之外，因病情变化后转送上级医院的患者11例，慢性病复发转院次数下降（如表2），慢性病复发次数低于入住前。差异有统计学意义（P＜0.001）。说明，实行医养融合照护，提高了慢性病健康管理的效果，减少了疾病复发。

2.3 医疗护理费用降低

统计入住我院之前与入住之后的费用支出情况，进行对比。患者入住我院后，年人均医疗费用自6.00万元降低为4.56万元，大幅减少了医疗费用和医保费用支出，差异有统计学意义（P＜0.001）（如表3），显示入住医养融合机构后，医疗护理平均费用低于入住前。

2.4 导管导致感染情况

本组70例患者，长期置入导管患者共15例，导管数量1～3种不等，导管种类包括气管切开管、鼻饲管、导尿管、造瘘管、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC导管）等。先后置入20个导管，其中仅有1例因导尿管发生尿路感染（如表4），立即给与相应处理后，感染很快得到控制。

3 讨论

研究结果看出，医养融合照护模式对提高或维持老年人自理能力不下降，提升晚年生命质量、减少疾病复发次数，延缓并发症降低伤残，节约社会和家庭的医疗护理费用都有很好的效果。

3.1 团队照护，满足了患者需求

入住时与家属签订协议书，满足他们医疗、康复护理、紧急救援及生活照料的需求。采用Barthel指数评定ADL，分别为自理型、半自理型、全护理型和临终关怀4种类型，结合传统的分级护理，给予不同级别的健康监护［6］。成立多专业人员组成的照护团队，融合相关专业的知识和技能，以患者为中心，提升服务质量和效率，实现全程无陪护照顾模式。医师每日查房，解决医疗需求；康复师定期评估老人体能，制定个性化的康复训练计划，鼓励活动、训练进食、穿衣等日常生活能力，开展老人喜爱的简单手工活动；护士随时监控老人的健康状况，进行健康教育，鼓励其坚持训练；护理员照顾生活起居，观察生活能力、精神和行为状况并及时报告给护士，在保障老年人身心安全的情况下，鼓励老人参与自我护理，做力所能及的日常活动，不能自理的部分活动给以协助，而不是所有事情都由护理人员包办。对患难以康复疾病或晚期肿瘤的失能老人，以疾病护理为主，予以精神慰藉和临终关怀服务。

3.2 健康监测，控制慢性疾病复发

患慢性病的老人在院期间接受医养融合照护，实现医疗、康复和护理等服务的紧密衔接。掌握患者的既往病史、用药情况等，建立健康档案，制定治疗康复方案、护理计划，每日进行医疗查房，为患者提供治疗护理。医护人员24 h值班，随时观察病情。定期监测血压、血糖、血脂、心电图等检查，对老人实施健康管理，进行个体化的健康干预，饮食、活动、用药等方面给予指导、提醒，改善老人的不健康生活习惯，提高患者依从性；护士参与评估，监测身体状况、监督服药、定时护理和更换气管套管、鼻饲管、导尿管、造瘘管等管道，定期通报老人的情况，调整照护方案；对护工进行规范化培训，使入住老人得到精心照料，生活规律、心情舒畅，目的在于减少原有的慢性病复发次数，延缓并发症，减轻患者痛苦。

3.3 专业照护，节约了医疗护理费用

实行医养融合照护模式，由专业医护人员提供治疗和护理，但我院医疗护理项目收费标准相对二、三级医院较低，纳入医保和社保报销范围，平均费用的最高限额管理，可以降低医保费用支出。且有效的团队慢病管理，减少老年人的慢性病复发次数，降低转入二、三级医院的几率，由此也减少社会的医疗费用；护理员为患者提供生活照护，分白班和夜班，他们白天可同时护理3～4名患者，夜间同时护理5～6名，降低了之前家庭一对一聘保姆的费用支出，而且轮班工作制保证他们精力充沛，能给患者以细致的观察和照料。

注重老年人健康，提高生命质量，已经成为紧迫的公共卫生服务任务。影响年长合并慢性病的老人生命质量最主要的因素是健康状况［7］，健康状况下降，尤其是慢性疾病，长期疼痛、长期服药都会降低老人的主观幸福感［8］。医养融合服务模式的核心是健康管理，目标是改善老人的身体状况，提高他们的生命质量。同时，实现了医疗和养老两个服务体系的资源整合，提高了机构的床位利用率，扩大了老年人的收住范围，消除了家属的后顾之忧，老年人及家属对医养康复中心的服务满意度达95%，是值得推广的老年慢性病患者养老方式，同时提升了机构的知名度和声誉。

但是，在医养融合护理模式起步阶段，运转过程中存在护理员严重缺乏现象，所招聘的护理员文化水平及综合素质偏低，护理水平及护理质量仍不能满足现实需求。建议未来在中高等护理院校增设老年护理专业，加快专门人才的培养；其二，低价位收费与高质量需求存在矛盾，运营效益制约着此类机构的良性发展。如何提高效益，将长期照护服务纳入保险，培育多样化的商业保险市场［9］，以保险费用、政府投入、地方财政扶持等多种筹资渠道，保障老年人的健康养老生活，支持医养融合照护机构顺利运行，也是亟待思考的问题。

［1］纵蒙蒙，杨辉军，方能圆. 老年慢性病患者生命质量评价及影响因素研究［J］. 中国全科医学，2015，18（13）：1523-1527.

［2］许彩虹，杨金侠，王章泽. 基于公共产品理论的医养结合养老模式的问题与对策研究［J］. 卫生经济研究，2015（11）：22-24.

［3］国务院.《关于加快发展养老服务业的若干意见》.国发［2013］35号.

［4］国务院办公厅. 关于印发《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》. 国办发〔2015〕14号.

［5］关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见. 民发〔2015〕33号（民政部、发展改革委、教育部、财政部、人力资源社会保障部、国土资源部、住房城乡建设部、国家卫生计生委、银监会、保监会）

［6］高小芬，于卫华. 医养结合养老模式下我国长期护理分级制度的不足与建议［J］. 护理学杂志，2014，29（11）：71-73.

［7］李小平，桂莹，张忆雄，等. 不同地区机构养老模式下老年人生活质量现状及其影响因素［J］. 中国老年学杂志，2014，34（4）：1023-1024.

［8］王代娣，王志稳，李颖堃. 养老院老年人主观幸福感及相关因素分析［J］. 中华护理杂志，2013，48（6）：536-538.

［9］符美玲，陈登菊，张伟，等. 从长期住院研究谈构建“医养结合”照护体系的必要性［J］.中国医院，2013，17（11）：21-23.

Analysis of the Effect of Medical Support Integration on Elderly Patients With Chronic Diseases

ZHU Guiju1SHEN Yueping2GUAN Wenchao1LI Dongmei11 Nursing Department，Suzhou Kowloon Hospital Affiliated to Medicine College of Shanghai Jiaotong University，Suzhou Jiangsu 215021，China，2 Epidemiology Department，Public Health College of Medical College of Suzhou University，Suzhou Jiangsu 215123，China

ObjectiveTo analyze the effect of medical support integration model on elderly patients with chronic diseases.Methods70 cases of elderly patients with implementation of the medical support integration model，disease treatment and rehabilitation，health care，daily life care service，compares the differences between before and after half a year of occupancy in the Barthel index，the recurrence of the disease，the cost of medical care.ResultsCompared with the Barthel index， the recurrence of the disease，the cost of medical care，the difference was statistically significant（P＜ 0.001）.ConclusionThe medical support integration care model to improve the self-care ability of the elderly，to maintain or improve the quality of life in old age，and reduce disease recurrence times，delay the complications medical care cost saving of society and the family，it have a good effect.

Medical support integration，Elderly patients，Chronic disease

R473

A

1674-9316（2016）24-0247-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.24.144

1 上海交通大学医学院附属苏州九龙医院护理部，江苏苏州 215021；2 苏州大学医学部公共卫生学院流行病学教研室，江苏苏州 215123

沈月平，E-mail：shenyueping@suda.edu.cn