股神经联合坐骨神经阻滞对人工膝关节置换术后疼痛与早期疗效的影响研究

股神经联合坐骨神经阻滞对人工膝关节置换术后疼痛与早期疗效的影响研究

詹 洋 王松清 翁绳健 吴立忠 吴 星 康荣彬 郑 萍 李炜明

目的拟研究股神经联合坐骨神经阻滞对人工膝关节置换术后疼痛与早期疗效的影响，为其临床推广应用奠定基础。方法TKA患者术后于3个不同时间点应用股神经联合坐骨神经阻滞，观察其对患者疼痛及早期关节功能情况的影响，以明确股神经联合坐骨神经阻滞的方法对TKA患者术后早期的疗效。结果TKA患者术后于3个不同时间点应用股神经联合坐骨神经阻滞，其术后疼痛较对照组明显减轻，术后功能锻炼水平较好，无明显不良反应。结论应用股神经联合坐骨神经阻滞可以更好地缓解TKA患者术后的疼痛，延长镇痛的时间，而且易于被患者接受，能够提高患者早期功能锻炼依从性，有利于患者膝关节功能的恢复。

全膝关节置换术；股神经联合坐骨神经阻滞；疼痛

近年来，人工膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）逐年上升［1-3］。TKA的目的在于缓解疼痛，矫正畸形，改善患膝功能，提高患者的生活质量。流行病学表明关节疼痛、活动受限是患者选择TKA的主要原因。因此，TKA术后疼痛缓解程度和术后膝关节功能是评价TKA成功与否的重要标准。而TKA术后产生的疼痛成为影响患者功能康复的最主要因素，如何通过术后镇痛使患者早日功能锻炼，提升患者治疗依从性及满意度，成为目前骨科及康复科急需解决的重大问题［4-5］。本研究组通过在TKA患者术后于3个不同时间点应用股神经联合坐骨神经阻滞，临床观察结果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

按住院先后顺序，选取我院行人工全膝关节置换患者60例患者作为研究对象，按照随机数字表法分成联合阻滞组与PICA镇痛组，每组各30例患者。两组患者统一选择后稳定型膝关节假体。联合阻滞组中，男12例，女18例，平均年龄为（65.60±5.46）岁，平均身高（160.36± 5.28）cm，体质量（60.06±3.73）kg；PICA镇痛组中，男14例，女16例，平均年龄为（62.88±6.24）岁，平均身高（161.25±4.84）cm，体质量（59.91±3.37）kg，两组患者性别、年龄、身高、体质量一般资料对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：膝关节骨性关节炎、创伤性关节炎；股骨发育不良合并骨性关节炎患者。

排除标准：合并内分泌、骨代谢性障碍及全身代谢性骨病；C-反应蛋白大于8 mg/L、疑有假体感染；膝关节肿瘤；膝关节结核仍需服用抗结核药物；长期服用激素；不能配合本次临床研究者。

1.2 方法

（1）术前准备：术前及术后教育，使患者明白术后早期康复锻炼重要性。

（2）术后处理：联合阻滞组：术后30 min在B超引导下行股神经联合后路坐骨神经阻滞（0.2%罗哌卡因20 ml），并配合使用PICA镇痛。术后24 h和48 h分别追加一次神经联合阻滞。股神经联合坐骨神经阻滞镇痛技术由福州市第二医院麻醉科同一专业人员操作完成，以排除人为因素对研究结果的影响。

PICA镇痛组：使用PICA镇痛（枸橼酸舒芬太尼1μg/（kg·d）+托烷司琼5 mg/d）。3 d后拔除镇痛泵。该期间患者仍疼痛时可加用口服止痛药物或静脉给药。

表1 两组患者术后不同时间点静息和运动状态的疼痛VAS评分患者构成比（n）

表2 术后24 h、术后48 h及术后72 h患者膝关节活动度HSS评分及下肢肌力HSS评分 （） （n=30）

表2 术后24 h、术后48 h及术后72 h患者膝关节活动度HSS评分及下肢肌力HSS评分 （） （n=30）

联合阻滞组活动度HSS评分 PICA镇痛组活动度HSS评分 t P术后24 h术后48 h术后72 h 10.200 0±2.647 8 11.250 0±1.703 5 11.916 7±1.042 3 6.500 0±2.136 5 7.584 7±2.136 5 9.583 3±1.390 9 4.222 1 5.195 1 5.199 5＜0.05＜0.05＜0.05

表3 术后不同时间段患者止痛持续时间及加用镇痛情况（）

表3 术后不同时间段患者止痛持续时间及加用镇痛情况（）

时间段 组别 加用镇痛次数P 时间段 组别 止痛持续时间 t P术后0～24 h 6＜0.05术后0～24 h 26.650 6＜0.05术后24～48 h ＜0.05术后24～48 h 29.581 2＜0.05术后48～72 h联合阻滞组（n=30）PICA镇痛组（n=30）联合阻滞组（n=30）PICA镇痛组（n=30）联合阻滞组（n=30）PICA镇痛组（n=30）30 7 30 7 27＜0.05术后48～72 h联合阻滞组（n=30）PICA镇痛组（n=30）联合阻滞组（n=30）PICA镇痛组（n=30）联合阻滞组（n=30）PICA镇痛组（n=30）21.800 0±2.396 4 5.900 0±2.221 6 19.800 0±2.596 7 3.933 3±1.374 1 16.933 3±2.604 0 3.533 3±1.043 1 26.164 3＜0.05

1.3 观察指标

两组分别于术后1 h、术后6 h、术后24 h、术后48 h及术后72 h进行患者视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分，并在术后24 h、术后48 h及术后72 h膝关节活动度纽约特种外科医院（hospital for special surgery knee score，HSS）评分及下肢肌力HSS评分。同时观察止痛持续时间、止痛药物追加应用次数，恶心、呕吐、头晕及皮肤瘙痒等不良反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件。计量资料采用（均数±标准差）表示，各组组内比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛情况

神经联合阻滞组术后1 h、术后6 h静息状态和术后24 h、术后48 h及术后72 h运动状态的疼痛VAS评分＜4分的患者构成比均高于PICA镇痛组同时间点（P＜0.05）（见表1）。

2.2 膝关节活动度及肌力

联合阻滞组术后24 h、术后48 h及术后72 h患者膝关节活动度HSS评分高于PICA镇痛组同时间点（P＜0.05）（见表2）。

2.3 止痛持续时间及加用镇痛情况

联合阻滞组术后24 h、术后48 h及术后72 h患者止痛持续时间均长于PICA镇痛组同时间点（P＜0.05）；联合阻滞组术后各时间段加用镇痛次数均少于PICA镇痛组同时间点（P＜0.05）（见表3）。

2.4 不良反应

联合阻滞组患者中，出现恶心2例，呕吐0例，头晕3例，皮肤瘙痒1例，下肢肌力差2例；PICA镇痛组出现恶心4例，呕吐2例，头晕3例，皮肤瘙痒1例，下肢肌力差2例，两组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 疼痛管理重要性

随着我国人口老龄化的到来，膝骨关节炎患者逐渐增多，TKA逐年上升［1-3］。目前，TKA术后强调早期功能锻炼。其能改善局部血液循环、防止关节粘连、促进功能康复、增强韧带强度及肌力的作用，但TKA术后疼痛成为影响患者功能的最主要因素，故充分镇痛下的关节功能锻炼十分重要。

3.2 术后镇痛选择

目前TKA术后镇痛常用方法有以下几种：（1）为静脉自控镇痛（PCA），但该法存在镇痛效果不明显，用药量大及副作用多，故不利于患者术后的功能康复［6］；（2）为膝关节腔内注射，该方法以局部麻醉药为主要成分，但该法存在镇痛持续时间短和疼痛在药效过后加重的特点；（3）其它：如冷冻疗法［7］、心理干预、中医药镇痛等，但存在镇痛效果不确切及时效短的缺陷。目前国外有学者提出局部神经阻滞如股神经或坐骨神经单独应用能有效地防止创伤性信号的传入，减少机体应激反应，同时可以减少阿片类药物用量，但该法存在镇痛起效慢、维持时间短等问题［8］。

膝关节解剖结构表明，膝关节是多神经支配的关节（膝关节前侧由股神经的肌支、闭孔神经的前支以及隐神经支配；膝关节的后侧由坐骨神经及其分支胫神经、腓总神经以及闭孔神经的后支支配），并非是单一神经支配的关节。根据以上研究结果，项目组认为：通过神经阻滞，阻断伤害感受性刺激传入可以起到阻止疼痛的产生，从而起到TKA术后镇痛的作用。但单独阻滞某条支配膝关节的神经，仅仅是部分阻滞膝关节区域的伤害感受性刺激传入，往往镇痛效果不佳。可考虑进行股神经联合坐骨神经阻滞，在更大的程度上阻滞膝关节区域的伤害感受性刺激传入，起到更为有效的镇痛作用。本试验组前期试用股神经联合坐骨神经阻滞（分别使用0.2%盐酸罗哌卡因30 ml）用于TKA术后，临床镇痛效果良好，单次联合阻滞持续时间约24 h，临床显示患者功能康复依从性及效果良好，更有利于TKA术后患者早期功能康复。

4 讨论

在TKA患者术后于3个不同时间点应用股神经联合坐骨神经阻滞可以更好地缓解TKA患者术后的疼痛，延长镇痛的时间，而且易于被患者接受，能够提高患者早期功能锻炼依从性，有利于患者膝关节功能的恢复。

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Study on Pains and Early Effects of the Femoral Nerve Combined With Sciatic Nerve Block on Patients With Total Knee Arthroplasty（TKA）

ZHAN Yang WANG Songqing WENG Shengjian WU Lizhong WU Xing KANG Rongbin ZHENG Ping LI Weiming The Fourth Ward of Department of Bone and Joint， Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University，Fuzhou Fujian 350007，China

ObjectiveTo explore the pains and the early effects of the femoral nerve combined with sciatic nerve block on the patients with total knee arthroplasty（TKA）and prepare for its clinical application.MethodsThe TKA patients were treated with the femoral nerve combined with sciatic nerve block in three time points, and the pains and the early knee condition were observed to identify the early effects of the femoral nerve combined with sciatic nerve block on the patients with TKA.ResultsTKA patients receiving femoral nerve combined with sciatic nerve block in three time points complain less for the pains and show higher function training levels without noticeable adverse reactions.ConclusionThe femoral nerve combined with sciatic nerve block can notably reduce the pains of the TKA patients and prolong the analgesic effect. It is more easily to be accepted by the patients, which increases the early function training compliance and favors the knee rehabilitation.

Total Knee Arthroplasty，Femoral nerve combined with sciatic nerve block，Pain

R614

A

1674-9316（2016）24-0183-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.24.107

厦门大学附属福州市第二医院骨关节科四区，福建 福州 350007