198例维持性血液透析患者死亡危险因素分析

张小如 桂志红 王华富 廖益飞 刘 敏

198例维持性血液透析患者死亡危险因素分析

张小如 桂志红 王华富 廖益飞 刘 敏

维持性血液透析；慢性肾脏病；危险因素；回顾性分析

维持性血液透析（hemodialysis，HD）是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）末期应用最广泛的治疗方法，由于受到多种因素的影响，HD患者的病死率较高。本研究对慢性肾脏病维持性血液透析患者生存率及影响其死亡的危险因素进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以2010年1月—2014年12月在我院血液透析中心行维持性血液透析治疗198例患者为研究对象。男106例，女92例，平均年龄（59.8± 10.7）岁，中位随访时间为30.6（4.8～45.2）个月。原发病：慢性肾炎78例，高血压病46例，糖尿病39例，梗阻性肾病18例，多囊肾5例，其他12例。排除急性肾功能衰竭患者，伴有恶性肿瘤、脓毒血症、烧伤等严重疾病者，正在参与其他的治疗性研究及不符合纳入标准或资料不全者。纳入标准：（1）肾小球滤过率（GFR）＜15mL/min；GFR按照MDRD公式计算：GFR=186×（Scr）-1.154×（年龄）-0.203×（0.742女性）；（2）稳定性HD时间＞3个月。

1.2 血液透析 所有患者应用德国费森尤斯4008S血液透析机，费森尤斯F60及Nipro-130A透析器，碳酸透析液（透析液钾浓度0～4mmol/L，钙浓度1.25～1.75mmol/L，钠浓度140mmol/L），透析血流量200～ 280mL/min，透析液流量500mL/min，透析4h/次，每周透析3次。

1.3 研究方法 以患者开始行维持性血液透析为观察起点，患者死亡为观察终点，随访至2015年3月。对入选患者的记录资料进行回顾性队列研究，记录的资料包括患者的性别、开始透析时的年龄、首次透析通路、纳入时的GFR；透析前的生化治疗包括血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、尿酸（UA）、血钙、血磷、钙磷乘积、甲状旁腺激素（PTH）、血浆白蛋白（Alb）和血红蛋白（Hb）；透析前合并疾病情况包括心血管疾病、脑血管疾病、代谢性酸中毒、高钾血症和感染。若患者死亡记录死亡时间、死亡原因。

2 结 果

2.1 随访情况 198例随访期间死亡44例（22.2%），行肾移植6例（3%），改腹透9例（4.5%），转院32例（16.3%），仍在我透析中心维持透析97例（49%），失访10例（5%）。

2.2 累计生存率 寿命表法计算患者1年累积生存率为62%，3年累积生存率为45%，5年累积生存率为41%。随着透析时间的延长，生存率逐渐降低。其生存率曲线见图1。

图1 198例维持性血透者生存曲线

2.3 死亡原因分析 死亡44例患者的平均年龄为（62.3±3.3）岁，中位透析时间为27.2（13.4～46.3）个月。女18例，男26例。死亡患者的原发病大多为慢性肾小球肾炎，其次为糖尿病。首次透析通路为股静脉临时导管者死亡率最高，首次透析选用动静脉内瘘者死亡率相对较低。感染为维持性血液透析患者的首要死亡原因，其次为脑出血、多脏器功能衰竭、急性心肌梗死、心源性休克和急性脑梗塞。见表1。

表1 44例死亡患者一般情况及死亡原因

2.4 Cox回归分析死亡危险因素 采用Cox Regression法对生存影响的因素进行多变量分析，以Enter入选法统计结果，以P＜0.05为标准，显示开始透析时的透析通路、血红蛋白（Hb）水平、血肌酐（Scr）水平、甲状旁腺激素（PTH）水平有统计学差异（P＜0.05）。其中血红蛋白、血肌酐水平是生存保护因素，即首次透析时的血红蛋白水平、血肌酐水平越高，患者死亡的风险越小。甲状旁腺激素水平是生存的危险因素，PTH越高患者死亡风险越大。见表2。

表2 Cox回归分析死亡危险因素

3 讨论

维持性血液透析是终末期肾病患者主要的肾脏替代疗法之一，成功挽救了许多尿毒症患者的生命。并且随着血透技术的不断改进，患者的生存率及生存质量较前均有明显的提高，但因血液透析患者体内内环境的紊乱，仍有许因素影响着患者的预后，最终导致死亡，无法达到预期目标。目前关于维持性血液透析患者长期生存率的报道很多,徐丽平等[1]研究显示MHD患者1、3、5年生存率分别为88.71%、65.32%、45.16%。本院透析中心维持性血液透析患者1年累积生存率为62%、3年累积生存率为45%、5年累积生存率为41%，生存率较国内外发达地区偏低，分析原因可能与首次透析通路、透析前贫血程度重、甲状旁腺激素水平高等多重因素相关。

国内文献[2]报道，维持性血液透析患者患脓毒血症的概率是正常人的250倍，而感染是重要的死亡原因。本研究中感染为血液透析患者首要的死亡原因，占29.65%，并多为老年患者。分析原因可能为老年患者透析通路大多为颈内静脉长期导管，且营养状况、经济条件差，容易继发感染包括导管感染、肺部感染。其次为心脑血管疾病，国内外研究报道，心脑血管疾病是维持性血液透析主要的并发症，死亡率较普通人群高出10～20倍。本组资料显示，心脑血管疾病包括脑出血、急性心肌梗死、心源性休克、急性脑梗塞均为患者死亡的主要原因，与临床报道相符。

目前较明确的影响透析患者预后的因素包括年龄、通路、营养不良、残余肾功能、钙磷代谢异常、心功能不全、贫血程度等[3]。良好的透析通路对于维持性血液透析患者生存有重要意义，国内CKD患者由于各种主管或客观原因，存在就诊较晚或者没有接受规范的血管通路计划指导问题，以至于在进入血液透析时不得不急诊插管，这大大增加了不良预后风险。本研究死亡患者中首次透析时选用临时导管者占81.8%，其死亡相对危险度明显增加，尤其是首次选用股静脉临时导管者。可能是因为这批患者在临时导管过渡后面临选择长期透析通路问题，大多患者不愿意换管再行动静脉内瘘术维持透析，而选择直接行颈内静脉长期导管置管术维持透析，最终可能出现导管功能不良、血栓形成、感染、后期行同侧动静脉内瘘术回流障碍等而导致不良预后，增加死亡风险。贫血是维持性血液透析患者预后不良的预测因子，是合并心血管并发症的独立危险因素[4-5]。

DOPPS（dialysis outcomes and practice patterns study，透析预后与实践方案）研究结果证实[6]，Hb每增高10g/L，维持性血液透析患者的死亡率可下降6%，住院风险降低4%。本研究通过Cox回归分析得出结论与多数研究结果相同，贫血同样为我透析中心维持性血液透析患者死亡的危险因素，患者血红蛋白水平每升高1g/L，相对死亡危险度为0.969。随着透析患者PTH水平的增加，患者可能出现骨痛、瘙痒、乏力、失眠等诸多症状，心血管疾病和死亡风险增加，同时生存质量下降[7]。本研究也发现，PTH为透析患者死亡的危险因素。

本研究多因素Cox回归分析结果显示，血肌酐为血液透析患者死亡的保护因素，透析初始患者的血肌酐水平越高，患者死亡相对危险度越低。但血肌酐并不能完全代表患者的肾功能水平，将GFR作为评估患者肾功能水平在国际上已经得到认可，本研究结果虽也显示GFR为透析患者死亡的保护因素，但其结果差异无统计学意义。近年来大量研究指出过早行血液透析治疗并不能延长透析患者的寿命[8-9]。Pan等[10]通过15项大型研究进行Meta分析，发现较早行血液透析的患者死亡率反而较高。通过对本透析中心所有患者的观察分析，我们同样发现透析虽能挽救患者的生命、改善症状及提高生存质量，但其所带来的风险同样不可忽视，如残余肾功能的下降，目前继续在本透析中心行血液透析治疗的患者中，有78.5%的患者尿量在1个月内即丧失至100mL/d，短期内导致患者残余肾功能的下降可能是早期透析预后更差的主要原因。

通过对本中心维持性血液透析患者的回顾性分析，我们发现感染是导致我透析中心患者死亡的主要原因，首次透析选用临时导管的患者死亡的风险更高。血红蛋白水平是患者生存保护性因素，甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH)）水平是患者生存的危险性因素。

［1］徐丽平.维持性血液透析患者多因素Cox生存分析［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2013，27（3）：311-312.

［2］陈江华.提高血液透析患者长期生存率所面临的挑战［J］.中华肾脏病杂志，2006，12（3）：133-134.

［3］吕文律，腾杰.血液透析患者死亡原因分析［J］.肾脏病透析与肾移植杂志，2011，6（20）：227-234.

［4］Teruel-Briones JL，Fernández-Lucas M，Rivera-Gorrin M，et al.Progression of residual renal function with an increase in dialysis：haemodialysis versus peritoneal dialysis［J］.Nefrologia，2013，33（5）：640-649.

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［6］Fort FK，Pisoni RL，Bommer J.improving outcomes for patents in the international dialysis outcomes and practice patterns study［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2006，1（2）：246-255.

［7］Malindretos P，Sarafidis P，Lazaridis A，et al.A study of the association of higher parathormone levels with health-related quality of life in quality of life in hemodialysis patients［J］.Clin Nephrol，2012，77（3）：196-203.

［8］Evans M，Tettamanti G，Nyrén O，et al.No survival benefit from early-start dialysis in a population-based，inception cohort study of swedish patients with chronic kidney disease ［J］.J Intern Med，2011，269（3）：289-298.

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［10］Pan Y，Xu XD，Guo LL，et al.Association of early versus late initiation of dialysis with mortality：systematic review and meta-analysis［J］.Nephron Clin Pract，2010，120（3）：c121-c131.

（收稿：2015-09-12 修回：2015-11-26）

浙江省丽水市高层次人才培养资助项目（No.2014RC17）；浙江省丽水市科技计划项目基金（No.2013JYZB45）

浙江省丽水市人民医院肾脏科（丽水 323000）

桂志红，E-Mail：gui-zhihong@163.com