小切口股骨近端锁定钢板治疗股骨颈骨折

蔡国荣 汤海军 赵九州

小切口股骨近端锁定钢板治疗股骨颈骨折

蔡国荣 汤海军 赵九州

股骨颈骨折；股骨近端锁定钢板

股骨颈骨折后早期手术需要内固定治疗者常选择多针、空心加压螺钉、DHS等治疗方法，由于骨折的不稳定，术后常出现骨折端旋转、短缩、内固定松动等并发症。我科采用小切口股骨近端锁定钢板治疗股骨颈骨折87例，取得较好疗效，报道如下。

1 临床资料

2011年7月—2014年9月本院骨科收治股骨颈骨折患者87例，男53例，女34例；年龄15～72岁，平均48.3岁。致伤原因：日常生活跌伤45例，交通伤31例，高处坠落伤11例，均为新鲜骨折；按Garden分型[1]：Ⅰ型5例，Ⅱ型35例，Ⅲ型28例，Ⅳ型19例；受伤至手术时间2h～5天，平均约14.6h。

2 手术方法

全麻或腰麻后，患者仰卧置于骨科牵引床，按McElvenny法复位，C臂透视证实骨折部复位良好，可利用Garden Index对复位进行评价，87例中70例骨折达到满意复位，因闭合复位不满意改切开复位17例。自大转子往远端作外侧纵切口约4cm，暴露股骨近端外侧皮质，若骨折复位不满意需向近侧扩大切口，剥离前方结构至骨折端，使用克氏钉或骨钩撬拨复位。使用两个锁定钢板配套套筒把持钢板并插入贴紧骨皮质，钢板前缘与股骨干前缘平齐，近端与股骨大粗隆外侧顶点相平。通过近端的3孔向股骨颈方向打入3枚2.5mm克氏钉作导引。C臂透视证实正轴位骨折部复位良好及导针位置正确并至软骨下5mm，3枚钢针逐一用测量好的锁钉替换，钢板远侧置入皮质骨螺钉1枚。

手术时间30min～1.5h，平均45min。术后24h内预防性应用抗生素，根据患者有无下肢静脉血栓形成高危因素使用药物（利伐沙班）或物理治疗预防静脉血栓栓塞症。术后第1天即可行肌肉收缩锻炼，早期主动功能锻炼，逐渐加大髋膝关节伸屈活动范围。切忌过早下地完全负重练习，定期摄片复查内固定稳定及骨折愈合进展情况。术后3个月根据骨折愈合情况逐渐下地行走。

3 治疗结果

本组87例骨折均复位满意，术后81例获得4～35个月、平均13.5个月随访。骨折愈合良好68例，愈合时间20～30周，平均26.4周，无切口感染；出现骨折愈合但并发股骨头不同程度坏死5例，随访期间功能尚好，未作其他处理。出现骨折端吸收延迟愈合7例，其中3例拔除远端锁钉后骨折愈合，4例改作人工关节置换术；因过早下地活动出现内固定松动1例，考虑择期行人工关节置换术治疗。典型病例见图1～6。

图1股骨颈骨折术前侧位片

图2股骨颈骨折术前正位片

图3股骨颈骨折术后正位片

4 讨 论

锁定钢板是运用AO标准的内固定理论和内固定支架原理而设计，股骨近端外侧解剖型锁定钢板是在锁定钢板的基础上根据股骨近端外侧的解剖形态而设计的，与传统接骨板相比有以下优势：（1）螺帽上的螺纹咬合在钢板螺钉孔的螺纹上，可有效的预防螺钉逆转和拔出。（2）股骨近端锁定钢板近端呈勺状，有3枚自攻锁定螺钉成“品”字形经过股骨颈成三维结构固定，这样对股骨头颈有很强的把持力，降低了复位丢失的可能性，有效地防止骨折再次移位[2]。（3）3个锁定孔与钢板成130°角，螺钉、钢板之间的成角固定关系使之成为一个牢靠的整体，具有内支架的作用。锁定后骨折固定牢靠，保持颈干角不变，避免了髋内翻的发生，并可允许早期进行安全有效的功能练习甚至部分负重，有利于功能康复。（4）解剖型设计，与股骨上段外侧解剖形态相匹配，无需塑形，且体积小，易于小切口放置。（5）因锁定设计，钢板无需紧贴骨骼，术中可减少骨膜剥离，最大程度地保护血供，有利于骨折愈合，而且锁定钢板为弹性固定，固定后允许骨折端在负重时有轻微的移动，这也是诱导和促进骨折愈合的重要因素[3]。但钢板上螺纹的方向限制了锁钉的方向，如改变进钉通道将使锁钉无法咬合螺纹，失去其与钢板合为整体的意义。所以要使锁钉全部置入股骨颈内，钢板放置的位置要求较高。近期有学者[4]进行了重新设计，引进“万向”的概念，将钢板的锁钉螺纹由固定改为可动，这样就可以不受制于钢板位置，任意方向进钉，但因其价格昂贵无法在临床上广泛使用。此外，锁定设计为全螺纹，拧入过程中无加压复位作用。

图4 股骨颈骨折术后侧位片

图5 股骨颈骨折愈合正位片

图6 股骨颈骨折愈合侧位片

手术时尽可能闭合复位以保护股骨头血供，并要得到电透确定。对于闭合复位失败患者要果断改为切开复位。解剖复位在治疗中至关重要，因为不管何种内固定材料都无法弥补复位不良带来的后果。为保证三枚锁定钉均植入股骨颈内，对钢板的位置要求较高，一般钢板前缘与股骨干前缘平齐，上缘与粗隆外侧顶点相平。但因锁定设计，无需与骨皮质完全贴服。锁定螺钉拧入时没有复位加压作用，所以在拧入第一枚锁定螺钉前，必须使骨折复位并用克氏钉临时固定，否则在螺钉拧入过程中钢板会随着锁定钉的拧入而发生旋转。打导引针时必须使用配套套筒以保证锁定螺钉方向，防止发生螺纹错扣，失去锁定效果，并在需要取出内植物时带来困难。同时在锁定钉和钢板锁扣的过程必须使用手动扭力限制装置进行，禁止使用电钻高速旋入，否则会导致锁定螺钉锁死，无法取出。关于远侧端皮质螺钉，对于股骨颈骨折内侧结构稳定的患者，可以不使用，而对粉碎骨折或骨质疏松患者则必须使用，本组有7例出现骨折端吸收延迟愈合，其中3例拔除远端锁钉后骨折愈合。由于锁定钢板固定牢固，术后第1天就可以进行肌肉收缩锻炼，早期即可主动屈伸关节锻炼，并逐渐加大髋膝关节活动范围，但不可过早下地完全负重。术后定期摄片复查，根据内固定稳定及骨折愈合进展情况逐渐下地行走。

采用股骨近端锁定钢板治疗股骨颈骨折，手术操作简单、创伤小、手术时间短、内固定可靠、并发症少，适于各种类型股骨颈骨折的固定，尤其是粉碎性骨折和骨质疏松性骨折的固定。因临床应用时间短，长期疗效需与其他内固定方式作进一步比较。

［1］Garden RS.Stablility and union tability and union in aubcapital fractures of the femur［J］.J Bone Joint Surg Br，1964，46：630-647.

［2］李雄杰.蒋家正.3种内固定材料治疗老年股骨粗隆间骨折的临床研究［J］.中国矫形外科杂志，2009，16（16）：1271-1272.

［3］崔勇，汤威，吴立文，等.锁定加压板（LCP）治疗股骨近端骨折失败原因分析［J］.中国矫形外科杂志，2010，18（22）：1910-1912.

［4］任志富，李垂青，孙鲁伟，等.股骨近端万向锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折［J］.创伤外科杂志，2013，15（3）：267-268.

（收稿：2015-11-08 修回：2016-03-25）

浙江省台州骨伤医院下肢创伤科（台州 317500）

蔡国荣，Tel：13958688603