疾病特异型肠内营养制剂临床应用现状

王欣雪

(天津市职业病防治院，天津 300011)

疾病特异型肠内营养制剂临床应用现状

王欣雪

(天津市职业病防治院，天津 300011)

肠内营养经鼻胃(或肠)管或胃、空肠造口管输注营养物质，提供必需的营养素，以满足肌体的代谢需求。疾病特异型肠内营养制剂根据不同疾病的特点配比各类营养素，在为肌体提供必需营养的同时满足特殊疾病肌体代谢的特殊需求，本文就不同疾病特异型肠内营养制剂的特点进行综述，为临床提供参考。

肠内营养，肝病，肾病，肺病，糖尿病，肿瘤，苯丙酮尿症

肠内营养(EN)是指经鼻胃(或肠)管或胃、空肠造口管输注营养物质，提供必需的营养素，以满足肌体的代谢需求。当胃肠功能存在或部分存在时， 肠内营养优于胃肠外营养， 肠内营养更简单、方便、安全, 是满足肌体营养需求，维护细胞、组织、器官的功能，促进病人康复不可或缺的重要临床治疗手段。EN的益处是保护肠道这一最大的免疫器官及其功能，更符合胃肠道生理功能，防止消化道黏膜萎缩，减少肠道细菌易位，能促进胃肠的运动及消化酶和胃肠激素的分泌， 保持胃肠道黏膜的完整性， 帮助肠道微生态的快速重建， 促进肠道功能恢复和肠道免疫物质的分泌[1]；改善营养状态，促进外伤及手术创口的愈合；增强肌体免疫力，减少临床可能出现的并发症；降低重症患者的病死率，缩短病程；减少感染和血栓形成。

随着肠内营养在临床使用范围的不断扩展，患者通过EN所获得的益处得到了医生的认可，肠内营养制剂根据临床的需要也发展出了针对某些疾病的制剂品种。本文就主要的疾病特异型肠内营养制剂的特点及临床应用综述如下。

1 肝病专用型肠内营养制剂

肝病专用型医学营养产品适应人群：肝硬化和慢性肝病患者，包括有肝性脑病史患者(含蛋白不耐受者)，肝性脑病觉醒后可经口进食的患者，或低白蛋白血症，出现腹水的低营养状态的非代偿期患者。临床目标：改善营养不良状况，纠正负氮平衡；促进肝细胞修复再生及肝功能恢复；防止肝性脑病发生及病情进一步加重；提高生活质量、改善生命预后。

制剂特点：高热能、高蛋白、高维生素、适量脂肪(含中链三酰甘油MCT)，提供全面均衡营养，补充安全充足的氮源；含有丰富的支链氨基酸(BCAA)占总蛋白的 50.6%，纠正血浆氨基酸不平衡，防止肝性脑病发生；特别强化维生素B族、维生素C、维生素K、微量元素锌等，维生素B族在肝脏形成多种辅酶，参与各种物质代谢；维生素C保护肝细胞，促进肝细胞再生；维生素K参与凝血酶原合成；提高血清锌水平、增强肌体免疫力；添加水溶性膳食纤维，改善肠道菌群失调，减轻内毒素血症，降低血氮，防止肝性脑病；低盐，防止腹水加重。

肝脏疾病患者的营养支持宜选择不增加肝脏代谢负担且有防治肝衰竭作用的制剂，含有丰富的支链氨基酸(BCAA)，包括亮氨酸 (Leu)、异亮氨酸 (Ile)和缬氨酸 (Val),可调整血浆BCAA与芳香氨基酸(AAA)的比例，防止及纠正肝性脑病。肝功能不全时，氨基酸代谢受影响，可出现苯丙氨酸等AAA升高，BCAA/AAA(Fisher比)值下降，血氨升高。以高BCAA 作为氮源的EN,可增加BCAA/AAA 值,防止和纠正肝性脑病，有利于减轻肝的负担，减少骨胳肌蛋白质分解，改善肌体蛋白质的合成[2]。研究显示[3]，肝病专用型EN 制剂对肝疾病术后肝功能不全病人异常肝功能的恢复及营养状况的改善均有益，其改善营养状况的效果优于普通整蛋白组。丰富的BCAA可改善危重患者血清氨基酸谱的构成，不仅可抑制机体的分解代谢，而且可促进蛋白质的合成，显著改善患者的氮平衡状态[4]。一些研究充分肯定了高 BCAA 在营养支持中的安全性和有效性，对肝功能损害的外科病人术后肝功能和免疫系统的恢复确实有效[5，6]。

肝脏是合成蛋白质的重要器官，肝功能受损后导致血清清蛋白的合成减少(ALB)，有研究发现，血清白蛋白浓度与BCAA/AAA值呈正相关,补充支链氨基酸纠正氨基酸比例失衡能使低蛋白血症得到改善，国内的研究也得出了相似的结论[7]。市售制剂：立适康肝病专用型(支链氨基酸型)。

2 肾病专用型肠内营养制剂

此类制剂适用于急慢性肾功能衰竭：维持性血液透析(MHD)，持续性腹膜透析，糖尿病肾病患者。血透每日每次会丢失5～10 g氨基酸，持续不卧床腹膜透析(CAPD)每天每次会丢失3～4 g氨基酸、9 g蛋白质，透析导致肌体出现高分解状态，血中氨基酸谱紊乱。每年血液透析伴蛋白质能量营养不良及恶液质者病死率几乎达到20%[8],自透析开始后2年，蛋白质营养不良是透析患者发生并发症、死亡的独立危险因素，当患者血白蛋白减少5%，死亡风险则相对增加1.96倍[9]。短期内口服营养补充可提高血液透析营养不良患者的血白蛋白、前白蛋白浓度[10]。

制剂特点：低钠，低钾，低磷，足够的能量，少量脂肪，适量的蛋白质，供给优质蛋白质、必需氨基酸，添加复方α-酮酸、组氨酸。必需氨基酸可减少尿素氮的产生，并使其部分转换成肌体需要的氮源。必需氨基酸含量丰富，蛋白质含量低，氮来源完全来源于动物蛋白，氨基酸模式更接近人体。必需脂肪酸中链甘油三酯无需消化直接吸收，添加谷氨酰胺和膳食纤维，为胃肠道黏膜提供营养，调节胃肠道功能等优点。碳水化合物100%来源于麦芽糊精，容易消化，吸收缓慢，有效控制餐后血糖，不含乳糖，乳糖不耐受的患者也可用。肾损害时对磷的排泄减少， 导致血磷升高，说明体内已有严重的磷潴留[11]，故此类制剂低磷。

复方α-酮酸可提供必需氨基酸并尽量减少氨基氮的摄入。酮或羟氨基酸本身不含有氨基，其利用非必需氨基酸的氮转化为氨基酸，因此可减少尿素合成，尿毒症毒性产物的蓄积也减少。酮或羟氨基酸不引起残存肾单位的超滤，并可改善肾性高磷酸血症和继发性甲状旁腺功能亢进，改善肾性骨营养不良。

此类制剂适用于肾功能异常患者，目的是通过提供适合肾功能异常患者代谢特点的营养物质，使体内氮质性产物通过再利用，将受损肾脏处理代谢产物的负荷降至最低。减少代谢性酸中毒、高磷低钙血症、高钾血症和其他电解质紊乱的产生。MHD治疗的患者普遍存在营养不良，而营养状况与患者的生存率和生存质量直接相关，使用立适康(低蛋白型)进行肠内营养补充治疗可以改善MHD患者的营养状况[12]。市售制剂：开同(复方α-酮酸)、立适康肾病专用型(低蛋白型)。

3 肺病专用型肠内营养制剂

此类制剂适用于：慢性阻塞性肺部疾病、呼吸衰竭、呼吸机依赖、囊性纤维化的肺部表现。制剂特点:低碳水化合物、脂肪含量较高、能量密度较高(能量密度为1.5 kcak/ml)，碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例为28.2∶6.7∶55.1,中链脂肪酸占脂肪总量的20%，容易为肌体吸收利用,21%的脂肪混悬液为玉米油和高油酸红花油,具有低胆固醇、高不饱和脂肪酸的特征,长链脂肪酸中n-6 与n-3 的比例为 4∶1，具有扩张肺血管和支气管的功能,能量密度为1.5 kcal/ml,可以为肌体提供充足的能量和蛋白质,并且使需氧量减少,可显著减少 CO2的生成和降低呼吸商(RQ),故可降低通气需要[13]。呼吸科危重症病人常因呼吸衰竭导致高碳酸血症,可发生CO2潴留和血氧分压降低, 在三大产热营养素中,葡萄糖的 RQ为1,蛋白质的RQ 为0.8,脂肪的RQ 为0.7,肺部疾病专用肠内营养制剂具有高热量、高脂肪、低糖类的特征，过量碳水化合物可产生大量CO2并消耗大量O2,可增加肺的通气负荷[14]; 另一方面,过量碳水化合物使胰岛素释放,葡萄糖和磷酸结合进入骨骼肌和肝脏,产生低磷血症,可进一步加剧呼吸衰竭[15]。

机械通气病人营养不良的发生率很高,是 ICU中常见的潜在致死率很高的并发症, 营养支持可降低感染和 RF 的发生率及病死率。研究表明[16],在改善患者营养状况的同时，肺病专用肠内营养制剂组与普通肠内营养制剂组相比，同期VO2(氧耗量)、VCO2(二氧化碳生成量)和 RQ(呼吸商)均明显下降。慢性阻塞性肺病(COPD) 是一种以气流受限为特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，且与肺部对烟雾、香烟等有害颗粒或有害气体的异常炎症反应有关。COPD急性加重(AECOPD) 患者营养不良发生率更是高达50.6%～69.9%,60%患者的体质量低于正常标准[17]。很多因素都可诱发AECOPD,主要包括细菌及病毒感染、空气污染、过敏、充血性心力衰竭以及肺栓塞等, BMI 与 FEV1、FEV1%均呈正相关关系[18]， BMI 下降也是 COPD 患者出现急性加重的一个重要危险因素，可使患者的住院率、机械通气率和病死率增加。大约有24%～63%的COPD患者在疾病过程中存在着营养不良，严重者甚至发生“肺恶液质综合征”， 营养不良是COPD患者预后不良的独立危险因素。营养不良可使 COPD 患者呼吸中枢对肌体缺氧的反应灵敏度下降，血气氧合功能降低[19]。对于COPD患者，营养不良与病死率及呼吸衰竭并发症呈正相关，且病死率及呼吸衰竭发生率要高于营养良好者；合并营养不良的COPD患者的住院费用明显高于营养良好的患者。营养不良的患者住院日数更长，更易发生呼吸衰竭[20]。研究显示[21]，随着COPD病情的不断进展，患者的营养状况也不断恶化，在重度等级出现呼吸肌肉功能和运动耐力下降, 进行营养干预可能有助于缓解疾病进展，早期加强营养干预有助于延缓COPD进展。AECOPD患者进行EN治疗后血清白蛋白、体重、皮褶厚度、上臂肌围等人体测量有明显的改善，淋巴细胞、CD4、CD4/CD8显著增加,肌体免疫力有所提高[22]。

4 糖尿病专用型肠内营养制剂

糖尿病在我国的发病率逐年上升，截止至2013年,我国的糖尿病发病率达到11.6%, 糖尿病人约一亿人，糖尿病专用型EN制剂有很大的使用空间，但临床医护人员对该类制剂的使用以及患者血糖监测、EN使用时的注意事项仍存在不同程度的欠缺[23]。

制剂特点：降低肠内营养液中碳水化合物的含量，减少血糖的剧烈波动。控制饮食中碳水化合物的摄入能够使糖尿病患者的血糖得到控制[24]。用支链淀粉(此类制剂多采用木薯淀粉和/或蜡质谷物淀粉等缓释淀粉)、果糖和膳食纤维等物质代替直链淀粉和糊精，缓释淀粉的大分子结构可延缓被淀粉酶水解的速率， 肠道的吸收也随之减慢，减少对胰岛素的依赖。所含的膳食纤维可减缓肠道黏膜对碳水化合物的吸收，其还与胆汁酸结合， 降低胆固醇的水平。国外研究发现，膳食纤维可有效地控制餐后血糖上升幅度及改善葡萄糖耐量，并可控制脂类代谢紊乱，其中可溶性膳食纤维效果优于不溶性膳食纤维[25]。添加脂肪可减少葡萄糖的用量，并减慢胃肠道排空速度。部分制剂使用单不饱和脂肪酸代替部分多不饱和脂肪酸，以减轻高脂血症。

适用人群：适用于糖尿病患者，一过性血糖升高者合并有营养不良，有肠道功能而又不能正常进食的患者,应激性高血糖[26，27]。糖尿病患者包括1型和2型糖尿病患者，应激性高血糖患者包括既往否认糖尿病史的感染者、ICU患者、手术患者、烧伤等应激情况下的血糖升高的患者。

碳水化合物延迟吸收的临床意义：降低餐后血糖水平，改善血糖反应；降低餐后胰岛素水平，降低胰岛素需要量;改善脂质水平；降低胃抑制肽水平，延长血浆游离脂肪酸的抑制；降低24 h尿C-肽的排出量。膳食纤维的作用：控制餐后血糖浓度，改善高胰岛素血症；纤维使膳食黏稠度增高，在胃及肠道内排空减慢，延缓了碳水化合物的吸收；可溶性膳食纤维在结肠内发酵可形成SCFA，经结肠黏膜吸收成为不依赖胰岛素而利用的能量。单不饱和脂肪酸的作用：既提高脂肪所占能量比例，又避免多不饱和脂肪酸对甘油三酯及脂蛋白代谢的影响，改善脂质水平；延迟胃排空，避免餐后高血糖的发生；降低胰岛素的用量；调节脂质代谢，减少心脑血管疾病危险。以果糖等为碳水化合物来源，果糖在肠道内由一种蛋白质和葡萄糖转运体送入肠黏膜上皮细胞内，不伴随钠的转运，也不耗能，吸收较慢。苏枫博[28]对比了分别应用康全力和普通肠内营养剂的神经外科重症患者在治疗期间的血糖变化，结果显示康全力可有效控制重症应激性高血糖患者的血糖水平，且安全性高、不良反应小。周斌等[29]的研究显示，瑞代对2型糖尿病重症患者血糖水平和浓度影响较小，可以通过改善2型糖尿病重症患者的代谢状态进而改善病情。瑞代应用于胃癌伴糖尿病病人术后早期肠内营养[30]，可使患者血糖水平明显下降，血清总蛋白和清蛋白明显提高。在急性脑梗死应激性高血糖患者肠内营养治疗中使用康全力的患者应激性高血糖控制的效果更好，血糖波动更小，在改善营养状况的同时降低感染的风险[31]。雅培益力佳 SR应用于老年肥胖患者可使血糖平稳，血脂水平及体质指数有所下降[32]。

注意事项：临床应用时建议适当调整降糖药用量，尤其是用量和用药时间。对2型糖尿病患者，最好采用持续管饲或将每日用量分成几份分次给药的方法。对手术后和创伤后的糖尿病患者应监测血糖、水电解质变化。单独使用时，应适当补充钠盐，对所含物质(如果糖) 有先天性代谢障碍的患者禁用。市售制剂:瑞代、康全力、益力佳。

5 肿瘤专用型肠内营养制剂

制剂特点：富含精氨酸、核糖核酸和ω-3脂肪酸，低碳水化合物(能量来源32%)，脂肪含量较高(能量来源50%)，高蛋白(能量来源18%)，高能量密度(1.3 kcal/ml)，含有膳食纤维、核苷酸和中链脂肪酸。

适用人群：适用于营养不良的肿瘤患者，包括恶病质、厌食症、咀嚼及吞咽障碍等病况，以及围手术、围化疗和围放疗期的病人、肿瘤康复期的病人，也适用于脂肪或ω-3脂肪酸需要量增高的其他疾病患者，为患者提供全部营养或营养补充。

新入院肿瘤患者营养不良的发生率高达67.3%,其中消化道恶性肿瘤病人营养不良的发生率为80.5%,恶性肿瘤病人在入院时需立即进行营养干预。营养不良表现为肌体瘦组织群消耗，体重下降；创口愈合延迟，肌体免疫功能下降；多脏器功能损害或衰竭[33]。约有29%的肿瘤患者直接死于营养不良。无论从伦理还是从临床的需要来看， 在肌体处于饥饿状态下进行抗肿瘤的各种治疗， 不但不能发挥抗肿瘤治疗的作用， 反而会增加并发症及毒副作用[34]。肠内营养简便、安全, 只要患者胃肠道功能基本正常并且能耐受, 就应选择肠内营养[35]。肿瘤专用型肠内营养制剂是在平衡型整蛋白肠内营养制剂的基础上添加了丰富的ω-3脂肪酸的鱼油。ω-3脂肪酸是二十碳五烯酸(EPA)的前体物质，EPA可与细胞膜磷脂结合部分与花生四烯酸竞争，使参与二十烷类合成的花生四烯酸减少，从而减少了前列腺素(如PGE) 和白三烯(如LTB)的产生，进而降低血小板聚集、血液凝固、平滑肌收缩和白细胞趋化，调节炎症细胞因子产生以及减轻免疫抑制作用。研究发现ω-3脂肪酸对恶性肿瘤也有明显的抑制作用[36,37]。ω-3多不饱和脂肪酸对肿瘤生长的抑制作用可能与以下因素有关：①增强宿主抗肿瘤细胞的防御机制；②改变肿瘤细胞膜结构而促进肿瘤细胞对宿主防御系统的易感性;③通过影响免疫细胞群(脾细胞、胸腺细胞和淋巴细胞)的磷脂部分,减少前列腺素E2的生成 ,从而影响几种生物活性分子，如IL-1、TNF、干扰素和其他生长因子的功能[38]。

肿瘤细胞与人体正常细胞在代谢上的不同主要体现在肿瘤细胞活跃地摄取葡萄糖进行有氧糖酵解(Warburg效应)，肿瘤细胞的有氧糖酵解能力非常强，肿瘤本身迅速增殖过程是通过无氧糖酵解供能,即肿瘤细胞摄取葡萄糖经无氧酵解为乳酸来提供肿瘤组织能量，这种很不经济的能量供给方式为肿瘤细胞的不断生长提供能量，也为其提供了生物合成的原料。肿瘤专用型肠内营养制剂采用低碳水化合物比例，抑制肿瘤组织的营养供应，肿瘤组织对脂肪的利用能力较差，选用高比例的脂肪对肌体进行供能，给肿瘤患者的正常肌体组织充分的营养，提高肿瘤治疗的疗效和耐受性；降低肿瘤治疗的并发症和病死率；提高生活质量和延长生存期。市售制剂：瑞能(TPF-T)。

6 苯丙酮尿症专用肠内营养制剂

苯丙酮尿症(PKU)是由于肝中苯丙氨酸羟化酶(PAH)或其辅酶四氢生物蝶呤(BH-4)缺陷引起的先天性代谢性疾病。若不及时治疗, 会对脑或神经系统造成不同程度的损害, 给患者带来终身痛苦甚至生命威胁 。研究证明[39]，患儿使用氨基酸代谢障碍婴儿配方粉(苯丙酮尿症患儿适用)，可使患儿的血苯丙氨酸(Phe)浓度得到较好的控制,对维持患儿正常的体格发育及智能发育是有益的。到目前为止，1953年德国医生Bickl首先应用的低苯丙氨酸饮食疗仍是PKU治疗的最有效方法[40]，为保证肌体的正常生长发育，Phe不能摄入过多或过少。

制剂特点：配方不含Phe；氨基酸成分全面，氨基酸谱定量精确；高浓度蛋白，降低体重偏高和便秘的几率；足量的 7 种宏量元素、酪氨酸、5种微量元素、12种维生素,促进智力,强健骨骼和牙齿,营养素全面；不含脂肪和碳水化合物。上述特点决定了使用该产品时, 患儿易于获得数量适当、氨基酸谱全面、酪氨酸足量的蛋白质供给以及足量微量营养素的营养供应; 同时在选择碳水化合物、脂肪和蛋白质等供热物质时,可更大程度地选用自然供热食品, 促进 PKU 患者的生长发育[41]。市售制剂：能全特XP-1, 能全特XP-2。

7 小结

疾病特异型肠内营养制剂的营养成分配方是根据特定疾病的代谢特点配置的，相较于普通肠内营养制剂更适用于该种疾病，有利于疾病的恢复，合理地应用于临床会为患者带来更多的益处。

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2016-07-01

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1006-5687(2016)05-0067-05