演化博弈理论视角下促进医疗机构优先使用基本药物的策略探讨

宋 燕，甄天民，温 楠，韩志琰，宋奎勐，窦伟洁

(山东省医药卫生科技信息研究所/山东省医学科学院/山东省卫生服务与管理创新软科学研究基地，山东 济南 250062)

演化博弈理论视角下促进医疗机构优先使用基本药物的策略探讨

宋 燕，甄天民，温 楠，韩志琰，宋奎勐，窦伟洁

(山东省医药卫生科技信息研究所/山东省医学科学院/山东省卫生服务与管理创新软科学研究基地，山东 济南 250062)

[目的]探讨促进医疗机构优先使用基本药物的政策策略。[方法]采用复制动态演化博弈的方法，对医疗机构使用基本药物的行为选择进行分析研究。[结果]医疗机构使用基本药物的积极性与政府补贴的强度、市场份额的扩大程度、行政奖励激励的程度等因素密切相关。政府的补偿机制越完善、基本药物的疾病覆盖面越广、相关奖励激励政策越多，医疗机构使用基本药物的趋向性越明显。[结论]基于演化博弈理论的视角，促进基本药物优先使用的政策策略可从政府财政支持、基本药物目录完善、处方信息披露、医疗机构绩效考核等方面进行重点考虑。

基本药物；优先使用；药物政策；演化博弈分析

保证药品的可获得性是世界各国实施基本药物制度的核心目标之一[1]。确保基本药物的优先选择和合理使用是基本药物政策得以顺利实施的最主要保障[2]。我国自2009年正式启动国家基本药物制度建设工作，并成为深化医药卫生体制改革近期五项重点工作之一[3]。随着政府办基层医疗卫生机构实现制度的全覆盖，越来越多的二、三级医院也被要求强化基本药物配备使用的主导地位。本研究即从演化博弈理论视角，对促进各级医疗机构优先使用基本药物的策略进行探讨，为有关当局制定合理可行的激励约束措施提供参考。

1 研究设计

研究主要采用复制动态演化博弈方法，在医疗机构有限理性的假设下，对医疗机构使用基本药物的行为选择进行分析。演化博弈论是一种把博弈理论分析和动态演化过程分析结合起来的研究方法，在经济社会领域里应用广泛，对分析社会习惯、规范、制度或体制的形成过程及影响因素有重要作用[4]。该理论从有限理性的个体出发，以群体为研究对象，认为现实中各个体并不是行为最优化者，个体的决策是通过个体之间模仿、学习和突变等动态过程来实现的，博弈的稳定策略往往是这个群体中长期的学习模仿、策略调整的结果[5-6]。

1.1 研究假设

博弈参加者：假定现有两家规模相当、同质的公立医疗机构：医疗机构l和医疗机构2，二者均为有限理性的博弈主体。

博弈方的策略选择：两家医疗机构均有两种策略选择，“使用基本药物”和“不使用基本药物”，两种策略分别用Y和N表示。

博弈方的收益与成本：当两家医疗机构都采取策略N时，收益均衡为(0，0)。当医疗机构i(i=1，2)选择策略Y时，所产生收益与成本的假定如下：

(1)鉴于当前药品“零差率”政策的补偿机制，医疗机构选择使用基本药物时可能会获得更多的政府补贴，以v表示医疗机构因此而获得的政府补贴收益。

(2)由于基本药物的“零差率”销售打破了传统意义上医疗机构经营药品时进行加价的行业规则，有可能使医疗机构收入减少[7]，以r表示医疗机构减少的收入。

(3)由于受制于基本药物目录的使用范围，可能会导致医疗机构提供的医疗服务数目减少，使医疗机构的盈利能力下降，从而增加了医疗机构的运营成本，以c表示医疗机构增加的成本。

(4)当两家医疗机构的决策不一致时，由于基本药物的价格较为低廉，且报销比例较高，患者可能会偏好去使用基本药物的医疗机构就医。由此可假定使用基本药物的一方会侵占没有使用基本药物一方的市场份额，以k表示使用一方侵占对方市场份额的收益，同时也是未使用一方的损失。

(5)两家公立医疗机构同属于公有制事业单位，归同一上级部门管辖。在推行国家基本药物制度的新医改大环境下，在一定程度上贯彻使用基本药物的医疗机构可能会受到更多的嘉奖，获得潜在收益，以g表示使用基本药物一方获得的潜在收益。或者也可把g理解为攀比效应所致，当作一个主观性衡量指标。

1.2 模型构建

根据以上假定，可得出医疗机构1和医疗机构2双方对称博弈的得益矩阵，如图1所示。其中，以上从(1)到(5)提及的v、c、r、k、g均为非负常数。

医疗机构2使用(Y)不使用(N)医疗机构1使用(Y)不使用(N)v-c-r,v-c-rv+k+g-c-r,-k-k,v+k+g-c-r0,0

图1 医疗机构基本药物使用的演化博弈模型

2 演化博弈分析

依据图1的对称博弈矩阵，如果双方完全理性地进行静态博弈，仅当v+k+g-c-r≤0，会存在占优策略均衡(N，N)，即双方都选择不使用基本药物，否则至少会有一方选择使用基本药物。这说明，只要v、k、g等因素存在，并且足够大，完全理性的两家医疗机构必然会选择使用基本药物策略。但是，现实中各医疗机构由于各种原因并不能做到完全理性，只能看作是有限理性。有限理性意味着博弈方往往不会一开始就能找到最优策略，而是在博弈过程中不断学习有益的决策行为甚至通过试错的方式寻找到较优策略，是一个反复动态的学习和调整过程[8]。因此还需进一步对医疗机构双方决策的动态调整过程进行分析，以探讨双方决策的趋势性和稳定策略。

理论上，大群体随机配对的反复博弈与生物社会的进化过程类似，因此博弈方的策略调整可用生物进化的“复制动态”机制模拟，从而得出进化稳定策略(Evolutionary Stable Strategy，ESS)[9-10]。本研究中假定在某个时间点t，有限理性的医疗机构选择使用基本药物的可能性为x(0≤x≤1)，不使用的可能性为1-x，且博弈双方的策略是对称的，双方的得益矩阵仍然如图1所示。

公式(1)

公式(2)

公式(3)

根据公式(1)、(2)、(3)的结果，利用演化博弈理论，可建立复制动态微分方程F(x)=dx/dt，如下：

公式(4)

根据微分方程求解稳定性的结论，只有当F(x)=0和F’(x)<0同时成立时，系统才达到演化稳定状态，以x*表示ESS。据此，有如下几种情形需要讨论：

(1)当(v+k+g-c-r)/g≥1时(g≠0)，即有(v+k-c-r)≥0。此时，x*=1。表明只要v、k存在且足够大，并满足(v+k-c-r)≥0时，博弈双方最终都会调整到(Y，Y)均衡状态，即都选择“使用基本药物”策略。

(2)当0≤(v+k+g-c-r)/g<1时(g≠0)，即有-g≤v+k-c-r<0，x*=(v+k+g-c-r)/g。表明博弈双方会以(v+k+g-c-r)/g的可能性选择“使用”策略，会以[1-(v+k+g-c-r)/g]的可能性选择“不使用”策略。而且，随着v、k、g等变大，双方选择“使用”的概率会增大。

(3)当(v+k+g-c-r)/g<0时(g≠0)，x*=0。表明当v、k、g等因素不存在或者它们足够小，并满足(v+k+g-c-r)<0时，博弈双方动态调整的最终结果为(N，N)，即都选择“不使用基本药物”策略。

(4)当g=0，也就是当g因素不存在时，如果满足(v+k-c-r)≥0，则与(1)结果一致，如果(v+k-c-r)<0，则与(3)分析结果一致。

所以综合上述分析可以得出，在有限理性条件下，v、k、g等是医疗机构考虑选择使用基本药物的重要影响因素。当满足(v+k-c-r)+(1-x)g>0时，双方都会选择“使用基本药物”策略，并且随着v、k、g的值升高，双方选择使用基本药物的动力会越大。

3 结论和建议

通过以上对医疗机构基本药物使用决策的演化博弈分析，在一定程度上可揭示出医疗机构使用基本药物的积极性与政府补贴的强度、市场份额的扩大程度、行政奖励激励的程度等因素密切相关。政府的补偿机制越完善、基本药物的疾病覆盖面越广、相关奖励激励政策越多，医疗机构使用基本药物的趋向性越明显。由此基于演化博弈理论的视角，要促进基本药物优先使用、保证国家基本药物制度的贯彻执行，可从以下几个方面重点考虑：

3.1 建立健全长效常态的财政补偿机制

国家基本药物制度的“零差率”政策对任何一个医疗机构来说都是一项较大挑战，要促进基本药物的优先合理使用，须要完善和落实好各级政府对医疗机构的财政支持[11]。另外在加大政府财政投入的同时，还要加快以调整医疗服务收费标准为首的配套措施建设，以弥补医疗机构合理的成本，改变“以药养医”的状况，从根源上规范医师的处方行为，促进基本药物的使用[12]。

3.2 完善基药目录

通过动态调整机制不断完善基本药物目录，优化目录的品种、数量和结构，做好与常见病、多发病(特别是重大疾病的治疗)以及妇女儿童用药的衔接，以扩大目录的疾病覆盖面，增加基本药物的市场占有率，从而推动各级各类医疗卫生机构全面配备、并优先使用基本药物。

3.3 信息公开

建立对医疗机构的信息披露制度，通过公告公示未按有关规定优先使用基本药物的医疗机构信息，使患者及时获取用药信息、选择就医地点，从而增加优先合理使用基本药物的医疗机构的就诊人群，有助于其扩大市场服务份额，以此增强医疗机构使用基本药物的积极性。

3.4 建立高效考核体系

建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系，摒弃过去“经济效益”优先的考核原则，将基本药物的优先使用程度作为考量医疗机构财政资金投入的重要指标，使医疗机构和医务人员获得充分的激励及使用基本药物。

3.5 完善监管体系

完善医疗机构电子处方信息系统，建立国家基本药物应用信息库。卫生行政部门通过定期或不定期对医疗机构的用药情况进行抽查，了解各级医疗机构对基本药物的使用状况，提高对处方行为的监管效能，形成基本药物及使用的激励约束效应。

[1] WHO.How to develop and implement a national drug policy[M].Geneva：World Health Organization，2003.

[2] 胡善联.基本药物政策的难点分析[J].中国卫生政策研究，2009，2(4)：1-3.

[3] 国务院办公厅.医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知[EB/OL].(2009-04-07)[2016-04-7].http：//www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm.[4] 王 森，周绿林.药品创新演化博弈与对策研究[J].科技管理研究，2011，(21)：1-4.

[5] CHRISTIAN S.Are evolutionary games another way of thinking about game theory[J].Journal of Evolutionary Economics，2004，14(3)：249-262.

[6] 周静波.演化博弈论的基本方法及应用[J].中国城市经济，2012，(3)：234-236.

[7] 刘智勇，籍文雪，姚 强，等.基本药物制度对基层医疗机构收支结构的影响分析：基于上海、四川与重庆地区实证研究[J].中国卫生经济，2014，33(1)：21-23.

[8] 蒋正峰，贺寿南.博弈论中的理性问题分析[J].华南师范大学学报：社会科学版，2009，(1)：49-52.

[9] 谢识予.经济博弈论[M].上海：复旦大学出版社，2002.

[10] BARRON EN.Game theory：An Introduction[M].New Jersey：John Wiley & Sons Inc，2007.

[11] 宋 燕，卞 鹰.实施国家基本药物制度对山东省某县乡镇卫生院的影响调研及政策建议[J].中国药房，2013，(8)：693-695.

[12] 常 峰，阮 骥，李思函.医疗卫生机构使用基本药物的补贴机制探讨[J].中国药房，2013，24(20)：1830-1833.

(本文编辑：邹 钰)

Strategies discussion on promoting the priority use of essential medicines under the perspective of evolutionary game theory

SONG Yan，ZHEN Tian-min，WEN-Nan，HAN Zhi-yan，SONG Kui-meng，DOU Wei-jie

(ShandongInstituteofMedicineandHealthInformation/ShandongAcademyofMedicalSciences/SoftSciencesResearchCenterforHealthServicesandManagementInnovationofShandongProvince，JinanShandong250062，China)

Objective To explore the policy strategies on promoting the priority use of essential medicines. Methods The behavior choice of the use of essential medicines was analyzed based on the replicator dynamics evolutionary game theory. Results The initiatives in the use of essential medicines were related to the government subsidies，the expansion of market share，the administrative rewards and incentives and other factors. Conclusions Based on the perceptive of evolutionary game theory，the key strategies to promoting the priority use of essential medicines can be considered from government financial support，improving essential drug list，prescription information disclosure，and medical institution performance evaluation.

essential medicines，priority use，drug policy，evolutionary game theory analysis

2016-04-14

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.09.003

国家自然科学基金项目：药品价格形成机制对基本药物可获得性的影响研究-基于预期理论视角(71503149)；山东省医药卫生科技发展项目：推进山东省药品价格改革的关键问题界定与对策研究(2015WS0174)

宋 燕(1983-)，女，山东烟台人，博士，助理研究员，主要从事卫生政策方面的研究。

甄天民(1963-)，男，山东聊城人，研究员，主要从事卫生政策、卫生软科学方面的研究。

R197.1

A

1003-2800(2016)09-0010-03

•卫生政策与改革•