超药品说明书用药15例分析

秦秋霞，潘亚飞，冯国旗

郑州陇海医院药剂科，河南郑州　450004

超药品说明书用药15例分析

秦秋霞，潘亚飞，冯国旗

郑州陇海医院药剂科，河南郑州450004

目的 规范并合理用药，提高药物治疗效果，避免不良用药事件，保护医生和患者用药的安全、有效。方法对工作中发现的15例超药品说明书的处方/病历医嘱用药加以分析。结果 超药品说明书应用包括联合用药4例、每日给药次数3例、注射剂药物溶剂/稀释注射液3例、注射液稀释浓度2例与药品说明书不符及选用药物不当3例。结论 超药品说明书使用对医生和患者均有潜在的医疗风险，严格按药品说明书选用药物对医生和患者都是一种自我保护措施，在没有足够循证医学支持的情况下最好不要超说明书用药。

药品；说明书；用药风险

药品说明书是由药品生产企业印制并通过国家食品药品监督管理局核准的技术性资料，不仅具有技术的严谨性，而且具有法律的严肃性。其目的是为了有效指导医患双方安全、有效的用药。药品说明书是载明药品重要信息的法定文件，是选用药品的法定指南，也是判断用药行为得当与否最具法律效力的依据。

1　联合用药超药品说明书

1.1双黄连注射液与注射用头孢曲松钠联合使用

患者女性，49岁，临床诊断：急性咽炎。医生医嘱：双黄连注射液60 mL+0.9%氯化钠注射液250 mL，静脉滴注，1次/d；注射用头孢曲松钠2 g+0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，2次/d。

双黄连注射液说明书［1］【注意事项】3.“本品禁与氨基糖苷类（如阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、链霉素等），大环内酯类（如阿奇霉素、吉他霉素等），β-内酰胺类（如青霉素、氨苄西林、头孢哌酮、头孢曲松等）等抗生素，喹诺酮类（如环丙沙星、左氧沙星等），维生素C，利巴韦林，氢化可的松，氯丙嗪，氨茶碱，复方氯化钠注射液，碱性药物，中药注射剂等联合使用”。此处的两药配伍属于说明书中联合禁忌。早在2001年11月，国家药品不良反应监测中心（以下简称国家中心）首次通报了双黄连注射剂引起的过敏反应。通报发布后，国家中心仍陆续收到有关双黄连注射剂的严重不良反应/事件报告。双黄连注射剂死亡病例报告分析显示，80%的患者有合并用药，多数合并使用了1～4种的注射剂，主要为利巴韦林、青霉素、地塞米松、头孢曲松、清开灵、头孢噻肟钠等。死亡的主要原因为过敏性休克和过敏样反应，不排除原患疾病进展、合并用药、混合配伍、过敏体质、救治不及时或不当等。

国家中心收到的双黄连注射剂严重不良反应/事件报告显示，该产品存在临床不合理使用情况，并且部分不合理用药问题已经引起严重不良事件。不合理用药现象主要表现如下：配伍禁忌用药，将多种药物混合配伍或存在配伍禁忌的药品先后使用同一输液器滴注，没有其他液体间隔；儿童超剂量用药，发生严重不良反应/事件的儿童患者中，27%存在不同程度的超剂量用药现象；过敏体质患者用药，部分患者存在过敏体质，或既往有药物过敏史，使用双黄连注射剂后发生严重过敏反应；超适应证用药，4%的病例存在超适应证用药现象，如用于风寒感冒或肺气肿。

1.2舒血宁注射液与注射用奥美拉唑钠联合使用

患者男性，54岁，临床诊断：Ⅱ型糖尿病并血管神经病变；脑梗塞。医生医嘱：舒血宁注射液20 mL+ 5%葡萄糖注射液250 mL，静脉滴注，1次/d；注射用奥美拉唑钠40 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，1次/d。国家食品药品监督管理局2013年11月20日修改的朗致集团万荣药业有限公司生产的舒血宁注射液说明书【注意事项】6.“到目前为止，已确认本品不能与氨茶碱、阿昔洛韦、注射用奥美拉唑钠配伍使用”。两药配伍明显属于说明书中的禁忌。

有研究报道［2］临床在使用奥美拉唑钠以及舒血宁注射液时，应注意存在的药物配伍禁忌，严禁出现将二者相互伍用的现象，致使不仅无法发挥药物独立性的作用，且由于相互之间产生药效发挥的抑制，最终不仅无法起到治疗目的，且易出现不良反应，或者对患者的身体产生影响。临床曾报道舒血宁与前列地尔、脂肪乳、碳酸氢钠、氨茶碱等注射液均存在配伍禁忌。

1.3吲达帕胺片与碳酸钙片联合使用

患者女，72岁；诊断：脑梗塞；冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛心律失常室上性早搏Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞心功能Ⅱ级；高血压病高血压3级很高危；2型糖尿病；慢性支气管炎；慢性乙型病毒性肝炎。医生医嘱：吲达帕胺片2.5 mg qdpo.碳酸钙D3片1片qdpo.等药物治疗。

吲达帕胺是一种磺胺类利尿剂，通过抑制远端肾小管皮质稀释段的再吸收水与电解质而发挥作用。临床上多用于高血压病。但本品说明书［3］【药物相互作用】5.联合用药时应考虑到：（2）钙盐：由于减少尿钙排泄而增加了高钙血症的危险性。

1.4黄芪注射液与注射用克林霉素磷酸酯联合应用

患者女，57岁；诊断：慢性支气管炎急性发作；慢性阻塞性肺气肿；慢性胃炎；陈旧性肺结核；甲状腺结节。医生医嘱：注射用克林霉素磷酸酯0.9 g+0.9%氯化钠注射液250 mL，静脉滴注，1次/d；黄芪注射液20 mL+0.9%氯化钠注射液200 mL静脉滴，1次/d。

黄芪注射液为黄芪的干燥根经提取制成的灭菌水溶液，具有益气养元，扶正祛邪，养心通脉，健脾利湿。现代药理研究，该品静脉注射，具有利尿、扩血管、抗缺氧、明显改善心功能等作用。临床上常用于病毒性心肌炎、充血性心力衰竭、冠心病、肺心病、肾病综合征等疾病。其说明书［4］【注意事项】14.本品与氯霉素存在配伍禁忌。本品不能与青霉素类高敏类药物、头孢类合并使用，禁止与抗生素类联合使用。显然，此处黄芪注射液与抗生素“注射用克林霉素磷酸酯联合应用存在医疗风险。

2　注射剂药物溶剂/稀释注射液与药品说明书不符

2.1注射用环磷腺苷+0.9%氯化钠注射液静脉滴注

患者，女性，75岁，临床诊断为冠心病不稳定型心绞痛心功能2级。医生医嘱：注射用环磷腺苷40 mg+ 0.9%氯化钠注射液250 mL，静脉滴注，1次/d。

环磷腺苷是一种核苷酸类药物，为非洋地黄类强心药。其主要药效成份环磷腺苷是细胞内参与调节物质代谢和生物学功能的重要物质，是生命信息传递的“第二信使”。作为一个心血管药物，具有穿透性好、药理作用温和、稳定性高、毒副作用小的优点。在体内可以促进心肌细胞的存活，增强心肌细胞抗损伤、抗缺血和缺氧能力；促进钙离子向心肌细胞内流动，增强磷酸化作用，促进兴奋-收缩偶联，提高心肌细胞收缩力，增加心输出量；同时还扩张外周血管，降低心脏射血阻抗，减轻心脏前后负荷，增加心排出量，改善心功能。从而对心脏起到营养心肌、正性肌力、舒张血管、抗血小板凝聚和抗心律失常的作用。进入细胞的环磷腺苷在发挥生物学效应后被磷酸二酯酶降解成5-腺苷-5'-磷酸失去活性，进而被分解成腺苷和磷酸。临床上用于心功能不全、心绞痛和心肌梗死；对洋地黄类强心药中毒或不敏感的患者；治疗心律失常的辅助药物。

注射用环磷腺苷说明书［5］【用法用量】“静脉滴注，本品40 mg溶于250～500 mL 5%葡萄糖注射液中，1次/d。”根据药品说明书规定：本品静脉滴注以5%葡萄糖注射液500 mL稀释为妥。若肌内注射或静脉注射则可用0.9%氯化钠注射液溶解或稀释。

2.2鸦胆子油乳注射液20 mL+5%葡萄糖注射液250 mL静脉滴注

患者女性，42岁，临床诊断：脑垂体瘤术后复发。医生医嘱：鸦胆子油乳注射液20 mL+5%葡萄糖注射液250 mL静脉滴注，1次/d。

鸦胆子油乳注射液为豆磷脂抗癌药，用于肺癌、肺癌脑转移，消化道肿瘤及肝癌的辅助治疗用药。其说明书［6］【用法用量】“静脉滴注，10～30 mL/次，1次/d（本品须加灭菌生理盐水 250 mL，稀释后立即使用）”。

注射给药为临床一线常用的给药途径，约占用药总数量的50%，其中静脉滴注给药最为常用，对于急性病、危重病、儿童或老年病者在抢救治疗中常作为首选，尤其在住院患者中应用的比例几近100%。选择适宜的溶媒、溶解和稀释液对于药品质量以及用药效果极其重要。每种药品的溶媒、稀释注射液都是根据药品理化性质确定的，为确保所用药品的安全、有效，应严格按药品说明书规定的溶剂及浓度使用。

2.3胞磷胆碱钠注射液0.5 g+0.9%氯化钠注射液250 mL静脉滴注

患者女，69岁；诊断：短暂性脑缺血发作；冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛 心功能2级；高血压病高血压3级 极高危；颈椎病。医生医嘱：胞磷胆碱注射液0.5 g+0.9%氯化钠注射液，静脉滴注，1次/d。胞磷胆碱为胞嘧啶核苷酸的衍生物，是磷脂类磷脂酰胆碱的前体物质，为卵磷脂合成的主要辅酶，可以促进卵磷脂的生物合成，从而起到改善脑功能的作用。本品说明书［7］【用法用量】静脉滴注：0.25～0.5 g/d（1～2支），用5%或10%葡萄糖注射液稀释后缓慢滴注，每5～10 d为1个疗程。此处的本品以0.9%氯化钠注射液作为稀释液与说明书明显不符。

3　药物浓度超药品说明书

3.1利巴韦林注射液

患者女性，60岁，临床诊断：上呼吸道感染。医生处方：利巴韦林注射液0.5+5%葡萄糖注射液250 mL静脉滴注，2次/d。利巴韦林注射液说明书【用法用量】“用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释成每1 mL含1 mg的溶液后静脉缓慢滴注。”根据规定此处的使用浓度超倍。利巴韦林注射液具广谱抗病毒性能，体外具有抑制呼吸道合胞病毒、流感病毒、甲型肝炎病毒、腺病毒等多种病毒生长的作用，并在临床上广泛应用。随着临床应用的日趋广泛，有关不良反应的报道也日益增多。分析其原因，输液中利巴韦林浓度过高，是其发生不良反应的重要因素之一，特别是可致急性肾功能损害［8］。

3.2注射用奥扎格雷钠

患者男性，76岁，临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能2级；脑梗塞；慢性胃炎；2型糖尿病；腰椎间盘退行性变。医生医嘱：注射用奥扎格雷钠80 mg+0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，2次/d。注射用奥扎格雷钠说明书【用法用量】“成人80 mg/次，2次/d，溶于500 mL生理盐水或5%葡萄糖注射液中，静脉滴注”。此处的使用浓度超倍。输液时药物的浓度超出规定要求时，不仅会对输液部位有刺激，而且不良反应的发生概率也会增加［9］。

4　每日给药次数超药品说明书

4.1氟康唑胶囊3次/d口服

患者女性，36岁，临床诊断：阴道炎。医生处方：氟康唑胶囊50 mg tid po。氟康唑胶囊说明书［10］【用法用量】“口服。成人（4）念珠菌外阴阴道炎：单剂量0.15 g/次”。本品【药代动力学】“血消除半衰期为27～37 h”。药品的每日给药次数是根据其血消除半衰期确定的，该药品没必要3次/d服用，但处方的单次用量达不到治疗有效量，可用150 mg，qd po。

4.2阿奇霉素肠溶片2次/d口服

患者女性，33岁，临床诊断：宫颈炎；尿路感染。医生处方：阿奇霉素肠溶片0.25 bid po；左氧氟沙星片0.1 bid po.阿奇霉素肠溶片说明书【用法用量】“口服，在饭前1 h或饭后2 h服用。本品需要整片吞服。成人用量：1、沙眼衣原体或敏感淋病奈瑟菌所致传播性疾病，仅需单次口服本品1.0 g；2、对其他感染的治疗：第1天，0.5 g顿服，第2～5天，0.25 g/d顿服：或0.5 g/d顿服，连服3 d”。

阿奇霉素在抗感染作用和药代动力学等方面是非常特殊的一种抗生素，通过作用于细菌核糖体干扰抑制蛋白质的合成而发挥抗菌作用，细菌恢复核糖体功能及恢复核蛋白质时间较长，故其抗生素后效应较长。所以根据【药代动力学】“本品血中消除半衰期为（36.2±8.3）h”，及其抗生素后效应机理，服用1次/d即可［11］。

4.3二甲双胍缓释片3次/d口服

患者女，63岁，诊断：2型糖尿病并周围血管病变周围神经病变；冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能Ⅱ级；高血压病3级 很高危。医生医嘱：二甲双胍缓释片0.5 g tid po.等药物治疗。

二甲双胍【用法用量】缓释片：开始时 1次/d，0.5 g/次，晚餐时服用。后根据血糖调整药量。日最大剂量不超过2 g［12］。缓释制剂是具有用药后能在较长时间内持续释放药物以达到长效作用的制剂。对半衰期短的或需要频繁给药的药物，可以减少服药次数，如普通制剂的3次/d，制成缓释或控释制剂可改为1次/d。

5　选用药物不当

5.1肠梗阻用消旋山莨菪碱注射液

患者女性，75岁，临床诊断：不完全性肠梗阻；胃穿孔术后；脑梗塞；慢性胃炎；便秘。医生医嘱：盐酸消旋山莨菪碱注射液10 mg+维生素C注射液2 g+液体静脉滴注。消旋山莨菪碱注射液说明书［13］【禁忌】“颅内压增高、脑出血急性期、青光眼、幽门梗阻、肠梗阻及前列腺肥大者、对本品过敏者和尿潴留者禁用”。鉴于药品说明书“肠梗阻”为本品禁忌，且本品常用肌内注射，只有在抗休克及有机磷中毒时采用静脉注射给药，此处选用本品并静脉滴注的给药方式及液体均欠妥当。

5.2高血压病选用阿司匹林缓释片

患者男性，51岁，临床诊断：脑梗塞；高血压病高血压3级很高危；冠状动脉硬化性心脏病。医生医嘱：阿司匹林缓释片75 mg qdpo.等药物治疗阿司匹林缓释片说明书【注意事项】6.“有高血压和/或心力衰竭（如液体潴留和水肿）病史的患者应慎用”。患者高血压病，高血压3级，很高危，且患冠状动脉硬化性心脏病，最好选用它药为宜。大量的现代研究表明，阿司匹林（ASA）能显著降低心肌梗死，急性冠状动脉综合征、稳定型心绞痛患者的心血管事件，显著改善患者的预后。长期服用阿司匹林和某些其他抗血小板药物，能减少致命和非致命性冠心病的发生，也能降低中风和其他心血管疾病的死亡率。但是，心功能不全或高血压，大量用药时可能引起心力衰竭或肺水肿是禁忌。著名心血管专家胡大一等认为为了降低出血风险，高血压患者服用阿司匹林的血压控制非常重要，并认为严重末控制的高血压是阿司匹林的禁忌证。所以高皿压患者应在血压控制在150/90 mmHg时使用阿司匹林［14］。

5.3不稳定型心绞痛选用硝苯地平缓释片

患者男，43岁，诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛 心功能Ⅱ级；高血压病3级 很高危。医生医嘱：硝苯地平缓释片20 mg bid po.等药物治疗。硝苯地平缓释片（II）说明书［15］【禁 忌】4.不稳定型心绞痛。由于硝苯地平可以舒张冠状动脉，增加冠脉血量，抑制心肌收缩，减少心肌耗氧量，舒张外周阻力血管，降低外周阻力。临床适用于预防和治疗冠心病心绞痛，特别是变异型心绞痛和冠状动脉痉挛所致心绞痛。但硝苯地平不利的方面是加重左心功能不全，造成低血压和反射性加快，所以，本品禁用于不稳定型心绞痛。

综上所述，超药品说明书使用对医生和患者均有潜在的医疗风险，严格按药品说明书选用药物对医生和患者都是一种自我保护措施，在没有足够循证医学支持的情况下最好不要超说明书用药。

［1］国家食品药品监督管理局.双黄连注射液说明书［S］.河南福森药业有限公司，2015.

［2］吴焕春.注射用奥美拉唑钠与舒血宁注射液的配伍禁忌［J］.中国医药指南，2013，13（9）：542-43.

［3］国家食品药品监督管理局.吲达帕胺片说明书［S］.山东方明药业集团股份有限公司，2015.

［4］国家食品药品监督管理局.黄芪注射液说明书［S］.神威药业集团有限公司，2015.

［5］国家食品药品监督管理局.注射用环磷腺苷说明书［S］.山西普德药业股份有限公司，2013.

［6］国家食品药品监督管理局.鸦胆子油乳注射液说明书［S］.广州白云山明兴制药有限公司，2009.

［7］国家食品药品监督管理局.胞磷胆碱钠注射液说明书［S］.上海旭东海普药业有限公司，2015.

［8］鲍红荣.利巴韦林注射液致急性肾功能损害分析［J］.医药导报，2008，26（8）：1007

［9］陈燕华.静脉输液中不合理用药分析［J］.医药导报，2010，29（7）：953-955.

［10］国家食品药品监督管理局.氟康唑胶囊说明书［S］.山东方明药业集团股份有限公司，2015.

［11］薛海霞，李晓霞.浅谈阿奇霉素的临床应用及抗生素后效应［J］.世界最新医学信息文摘，2013，13（18）：207.

［12］陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.17版，北京：人民卫生出版社，2014：659

［13］国家食品药品监督管理局.盐酸消旋山莨菪碱注射液说明书［S］.杭州民生药业有限公司，2013.

［14］史淑霞，李娟.临床使用阿司匹林的分析［J］.中外健康文摘，2010，7（19）：242

［15］国家食品药品监督管理局.硝苯地平缓释片（Ⅱ）说明书［S］.德州博诚制药有限公司，2015.

Analysis on 15cases of Off-label Drug Use

QIN Qiu-xia，PAN Ya-fei，FENG Guo-qi
Pharmaceutical Preparation Section，Zhengzhou Longhai Hospital，Zhengzhou，Henan Province，450004 China

Objective Regulate rational drug use，improve effective drug treatment.Avoid adverse drug events，ensure drug use safe and effective.Methods Off-label drug use were collected and analyzed from prescription and medication order.Results There were 15 cases of off-label use of drug，including 4 cases of irrational drug combination，5 cases of irrational administration frequency，1 case of irrational solvent selection，2 cases of irrational drug concentration，3cases of irrational drug selection.Conclusion Off-label use of drug have potential medical risks，strictly according to the drug instruction is a spontaneous protection to physicians and patients.In the absence of sufficient evidence，it is best to use drug according to instruction.

Drug；Specification；Medication risk

R9

A

2096-1782（2016）10－0112-04

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.10.112

秦秋霞（1983.8-），女，河南安阳人，本科，执业药师，主要研究方向：医院药学。

（2016-07-15）