急性脑梗死的规范化治疗

张艳玲

吉林省梅河口市中医院内科，吉林梅河口　135000

急性脑梗死的规范化治疗

张艳玲

吉林省梅河口市中医院内科，吉林梅河口135000

急性脑梗死，又可以称为急性缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血流障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。急性脑梗死是脑卒中最常见的类型，约占全部脑卒中的60%～80%，急性期一般是指发病2周内。急性脑梗死的处理强调早期诊断、早期治疗、期康复和预防复发。

急性脑梗死；诊断；规范化；治疗

正确的评估和诊断是治疗的关键。（1）我们临床常用的量表有：中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表 （1995），美国国立卫生研究院卒中量表（NISS）［1］。（2）脑梗死的诊断根据：①急性起病；②局灶性神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等）少数为全面功能缺损；③症状和体征持续时间不限 （当影像学显示有责任缺血病灶时）或持续24 h以上（当缺乏影像学责任病灶时）；④排除非血管性病因；⑤脑CT/MRI排除脑出血。（3）不同类型脑梗死的诊断：①血栓形成性脑梗死：发病年龄较高；多有动脉硬化及高血压；发病前可有TIA；安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状；进展性卒中症状多在数小时或2～5 d内逐渐加重；多数脑梗死病人意识清楚，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显；CT检查早期多不显影，大面积脑梗死多在6 h后开始显影，24 h后达高峰。②栓塞性脑梗死：突然起病、症状迅速达到高峰；病史上有风湿性心脏病或急性心肌梗死的历史；心电图表明有房颤；颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块 ；TCD栓子检测发现脑血流中有过量栓子存在。③腔隙性脑梗死：多发生于40～60岁及以上的中老年人，常伴有高血压；急性发病，20%以下表现TIA样起病，多数在白天活动中发病；临床表现多样、症状较轻、体征单一，无头痛、颅内高压和意识障碍等。常见的临床腔隙综合症有纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、构音障碍综合征、感觉运动性卒中。④分水岭区脑梗死：病史中有全身血压下降的佐证；有坐位或卧位变为直立位时起病；病史中有反复一过性黑朦；颈动脉检查发现有高度狭窄；影像学上发现分水岭脑梗死的表现。

1　治疗

1.1一般治疗

（1）吸氧和支持通气：无低氧血症者不须给氧治疗。意识障碍和脑干梗死患者，因口咽部运动障碍和保护性咳嗽反射消失，更易出现呼吸道并发症，气管内插管、辅助通气有助于治疗。

（2）心脏监测与心脏病变处理：脑梗死病人入院后应在24 h内常规进行心电图检查，很多病人伴有心电图异常，根据病情，可给予持续心电监护≥24 h，以便能发现阵发性房颤或严重心律失常等心脏病变；避免应用药物增加心脏负担。

（3）体温控制：有些脑梗死病人合并有体温升高，我们应积极寻找发热原因，如果为中枢热可给予冰帽、冰毯物理降温，如果因感染导致的发热应给与抗生素治疗；体温＞38°C的患者应给与退热措施。

（4）血压控制：急性期血压升高是对颅压升高的一种代偿反应，多数患者24 h内自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24～72 h后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物选择问题尚缺乏充分的可靠研究证据。除非出现：①收缩压＞220 mmHg，或舒张压＞120 mmHg，及平均动脉压＞130 mmHg；②合并梗死后出血；③合并高血压脑病；④合并心功能不全；⑤合并肾功能衰竭；⑥需要溶栓治疗，如收缩压＞180 mmHg或舒张压＞110 mmHg。降压治疗会降低脑缺血区的脑灌注，扩大脑梗死的面积。即使降压也需慎重，使血压控制160/90～180/110 mmHg为宜［3］，尽量不用舌下含服心痛定和肌注利血平等降压药，以免降压过速加重脑缺血。脑分水岭区脑梗死，主要由低血压及血容量不足所致，应注意及时输液，避免过度脱水。防止卒中复发，但是降压治疗会降低脑缺血区的脑灌注，进一步扩大脑梗死的面积。

（5）控制血糖：40%的卒中患者存在高血糖，对预后不利。如何控制卒中后高血糖无最后结论。因低血糖可引起脑水肿而导致缺血性脑损伤，对预后不利，故发现昏迷患者应立即检测血糖。推荐意见：血糖≥10 mmol/L时可给予胰岛素治疗。血糖控制在4.4～10.0 mmol/L。血糖低于3.9 mmol/L时，可口服或注射液10%～25%葡萄糖治疗。使血糖达到正常值，脑梗死患者不需常规静点葡萄糖注射液［4］。

（6）营养支持：卒中后由于吞咽困难、昏迷、抑郁进食少等原因可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复较慢。卒中后加强护理，防止呛咳，注意液体及营养评估，必要时给予补液和营养支持［5］。不能进食者尽早鼻饲，长时间不能进食者可行胃造口管饲补充营养。

1.2溶栓治疗

溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，静脉溶栓方便简单，是血管再通的首选方法，重组组织型纤溶酶激活剂（r-tPA）和尿激酶是中国目前使用的主要的溶栓药，溶栓的时间窗为4.5 h或6 h内。静脉溶栓药包括r-tPA和尿激酶［6］。

①rtPA溶栓适应征：有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状，症状出现＜3～4.5 h，年龄≥18岁，患者或家属签署知情同意书。②治疗过程：无禁忌症可于入院30 min内给予rtPA溶栓治疗。方法：rtPA0.9 g/kg（最大剂量90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内给予静脉推注，其余持续静脉滴注1 h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者。没有条件使用rtPA的患者，且在发病6 h内可考虑给予尿激酶溶栓。③尿激酶溶栓适应症：有脑出血神经功能缺损症状，症状出现＜6 h，年龄18～80岁，意识清楚或嗜睡，脑CT无明显早期梗死低密度改变，患者或家属签署知情同意书。④治疗过程：无禁忌症可尽快给予尿激酶100～150万IU，溶于生理盐水100～200 mL，持续静脉滴注30 min，用药期间及用药24 h内严密监护患者。治疗后24 h内不得使用抗凝药、阿司匹林或蛇毒制剂，24 h后CT显示无出血，可行抗血小板和/或抗凝治疗。监测项目：①治疗前常规检查血常规、血糖、心电图、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）；②治疗期间监测血常规、凝血功能；③发病后24 h复查CT。并发症的处理：①脑出血或全身出血：停用UK，即刻复查CT，查血小板及凝血象，可输冻血浆、新鲜冻血浆；②如果溶栓未成功或血管再闭塞处理：在排除脑出血的前提下，可给予低分子肝素0.3～0.4 mL，2次/d，7～10 d；③降颅压、预防应激性溃疡、抗感染。

1.3抗血小板聚集药物治疗

不符合溶栓适应症且无禁忌症的患者应在发病后尽早给予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d口服，急性至少口服21 d，大面积脑梗死除外［7］。不能耐受阿司匹林者可考虑单独服用氯吡格雷［8］。

1.4抗凝治疗

急性期抗凝治疗虽已应用50年，一直存在争议。对于有房颤的患者亦不推荐24 h内给予抗凝。

1.5降纤治疗

对有高纤维蛋白血症的患者可给予降纤治疗。可供选择的药物有降纤酶、巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶、蕲蛇酶等，用药前后监测FIB。

1.6脑细胞修复治疗

理论上针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。疗效与安全性有待于进一步证实。目前常用的有依达拉奉、胞二磷胆碱等。

1.7脱水降颅压

大面积脑梗死有明显颅内高压时，头抬高20～45°，可使用20%甘露醇125～250 mL，快速静脉滴注，1次/ 6～8 h；速尿20～40 mg，静脉注射，1次/6～8 h；或交替使用，可减少甘露醇所致肾损害。甘油果糖脱水作用弱，250 mL静脉滴注，1次/6～8 h，可单独或与甘露醇、速尿交替使用，适用于肾功能不全伴颅内高压者。

1.8中药、针灸、康复治疗［10］

中成药在我国广泛用于治疗缺血性卒中，活血化瘀，改善微循环，减轻脑梗死症状，促进康复。病情稳定后，可给予针灸治疗，并对病人进行体能和技能的训练，改善预后，降低致残率，提高日常生活能力，回归家庭，回归社会。

1.9并发症及防治措施

对于有意识障碍的脑梗死患者，应给予按时翻身、拍背、被动活动肢体、抬高床头，吞咽困难者应给予鼻饲，掌握鼻饲营养的量及方法，以预防食物返流引起肺部感染，患者长期卧床，防止出现肺栓塞、下肢深静脉血栓形成、褥疮、关节强直等。尿失禁或右留置导尿的患者，易出现泌尿系感染、应根据尿常规及细菌培养结果，合理使用抗生素，避免菌群失调和真菌感染。脑血管病患者，易发生应激性溃疡，出现急性上消化道出现，严重者可有生命危险。防止出现应激性溃疡可与预防性给予泮托拉唑或西咪替丁静点。

2　总结

近年来随着医学的不断发展进步，指南的不断更新，尽管有许多层出不穷的治疗脑梗死的药物和血管介入及溶栓等治疗，但脑梗死患者病死率高、致残率高、复发率高，治疗仍是一个难题，因此对于脑梗死患者，主要于二级预防，对已确定的脑卒中危险因素及早给予干预治疗。尽量减少脑梗死的发生。抗血小板聚集药物有肯定的预防作用。

［1］饶明俐.中国脑血管病防治指南［J］.北京：人民出版社，2007.

［2］中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病组.各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经内科杂志，2016，49（3）：164-181.

［3］中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014［J］.中华神经科杂志，2015，48（4）：246-257.

［4］Torbey MT，Bosel J，Rhoney DH，et al.Eveidence-based guidelines for the management of large hemispheric infarction：a stement for health care professionals from the Neurocritical Care Society and the German Society for Neuro-intensive Care and Emergency Medicine［J］.Neurocrit Care，2015，22（1）：146-164.

［5］Dennis MS，Lewis sc，Warlow c.Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients（FOOD）：a multicentre randomized controlled trial［J］. Lancet，2005，365（9461）：764-772.

［6］国家“九五”攻关课题协作组.急性脑梗死（6 h以内）静脉溶栓治疗［J］.中国急性缺血性脑卒中诊治指南，2014.

［7］中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组，急性缺血性脑血卒中介入诊疗指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入指南2014［J］.中华神经内科杂志，2015，48（5）.

［8］中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014［J］.中华神经科杂志，2015，48（4）：258-273.

［9］Bereczki D，Liu M，do Prado Prado GF，et al.Mannitol for acute stroke［J］.Cochrane Database Syst Rev，2007，7（3）：CD001153.

［10］中华物理学与康复杂志，2016，38（1）：1-6.

The Standard Treatment of Acute Cerebral Infarction

ZHANG Yan-ling
The Hospital of Traditional Chinese Medicine，Department of Internal Medicine，Meihekou，Jilin Proivnce，135000 China

Cerebral infarction Diagnose as know as acuteischemic stroke.Refers to the brain blood suplly obstacles caused by various reasons，Hypoxic brain tissueischemia necrosis.Acorresponding neural function defect of clinical syndrome.Cerebral infarction is acommon type of CVD，Accounts for about 70%of the total CVD.Based on the pathogenesis of cerebral infarction and clinical manifestation.Cerebral infarction is usually divided into cerebral thrombosis，cerebral embolism，lacunar cerebral infarction，watershed area of cerebral infarction.

Cerebral infarction；Diagnose；Standard；Treatmen

R743.3

A

2096-1782（2016）10－0166-03

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.10.166

张艳玲（1969.3-），女，吉林梅河口人，本科，副主任医师，研究方向：神经、循环、糖尿病。

（2016-07-15）