滤泡型甲状腺乳头状癌临床病理特征分析

周　影，付言涛，刘晓莉，刘芮竹，孙　辉*

(1.吉林大学中日联谊医院 甲状腺外科,吉林省外科转化医学重点实验室；

2.吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033)



滤泡型甲状腺乳头状癌临床病理特征分析

周影1，付言涛1，刘晓莉1，刘芮竹2，孙辉1*

(1.吉林大学中日联谊医院 甲状腺外科,吉林省外科转化医学重点实验室；

2.吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033)

(ChinJLabDiagn,2016,20:0053)

甲状腺癌是近几年中国增长速度较快的恶性肿瘤之一，且以甲状腺乳头状癌为主。甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)可依据不同的镜下组织学特点细分为多种亚型，其中经典型甲状腺乳头状癌(classical of papillary thyroid carcinoma,CPTC)和滤泡型甲状腺乳头状癌(follicular variant of papillary thyroid carcinoma,FVPTC)为最常见的两种，FVPTC又可依据有无包膜进一步分为非包膜内型(encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma，EFVPTC)和非包膜型(nonencapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma，NFVPTC)。FVPTC约占PTC的9%-41%[1-4]。近年来FVPTC的诊断率明显上升，引发了临床工作者对其的重视并进行了很多研究，但也依然存在很多尚未解决的问题，如FVPTC术前诊断较为困难，作为甲状腺恶性肿瘤临床指南推荐的诊断方法，即FNA检查也存在敏感性较低的问题，有待发现高效的术前诊断方法；其次，当前迫切需要明确FVPTC的病理及生物学特征，进一步指导临床治疗方案的制定。在本研究中，我们的目的是探讨FVPTC、CPTC及两种病理亚型伴发的混合型三组病例的病理特点及对比FVPTC的两种亚型之间的临床病理特征差异。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析吉林大学中日联谊医院甲状腺外科2014年1月至2014年8月行甲状腺乳头状癌初治患者共1417例。有既往甲状腺手术治疗病史、既往头颈部放化疗史和甲状腺其他病理类型肿瘤的患者被排除在研究之外。FVPTC的手术治疗方案同CPTC的ATA指南推荐治疗方案。

1.2分组及统计标准

收集统计所有患者一般情况资料、手术术式、术后石蜡病理资料及FVPTC患者术前FNA病理报告、术前超声影像资料。依据石蜡病理分为经典型乳头状癌组、滤泡型乳头状癌组及两种亚型肿瘤伴发组。滤泡型乳头状癌进一步依据术前超声资料分为包膜内型及非包膜内型两组：(1)非包膜内型：甲状腺结节回声低，边界不清，形态不规则，边缘可见成角或分叶，伴有微小的点状钙化；(2)包膜内型，结节边界清晰且边缘光整，内部回声均匀中等回声。依据术后病理判读肿瘤的大小、病灶个数、包膜侵润及淋巴结转移情况，依据手术术式分为全切与非全切，多发病灶记录肿瘤最大径之和为肿瘤大小。

1.3数据分析

使用SPSS17.0软件进行统计分析。正态分布的连续性计量资料以均数±标准差表示，两个独立样本差异性比较采用T检验，多样本差异性比较采用方差分析(ANOVA)；非正态分布计量资料及等级分组计数资料以M(P25-P75)表示，组间差异采用秩和检验；分类计数资料组间差异性比较采用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

本研究1417例患者中，CPTC组1340例(94.57%)，平均发病年龄42.41±9.509岁，FVPTC组54例(3.80%)，平均发病年龄46.65±9.278岁，混合组23例(1.62%)，平均发病年龄44.35±7.202岁。FVPTC组患者的平均患病年龄要比CPTC组大，差异有统计学意义(P=0.01)。CPTC组患者的病灶个数明显多于FVPTC组，有统计学意义(P=0.006)。三组患者的性别比例、肿瘤大小、包膜外侵、颈部淋巴结转移、手术全切情况均无统计学差异，详见表1。FVPTC两种亚型组间比较病灶个数、大小、年龄、手术是否全切及淋巴结转移情况均无统计学差异，包膜内型男性患者比例及肿瘤包膜外侵率偏高，详见表2。本研究共有30例(30/54，56%)FVPTC患者有术前FNA资料，共33枚结节及4枚淋巴结。33枚甲状腺结节FNA病理结果中，17例诊断为甲状腺乳头状癌，7例诊断为可疑甲状腺癌，7例诊断为镜下见异型细胞，2例诊断良性，其中1例为甲状腺结节见异型细胞，淋巴结FNA检查均诊断为甲状腺癌。FNA检查对甲状腺结节的诊断敏感性为51.5%(17/33)。

表1　三组患者一般情况及病理特征比较

注：※P12为CPTC与FVPTC组间差异P值；P13为CPTC与混合组组间差异P值；P23为FVPTC与混合组组间差异P值。

表2　非包膜内型及包膜内型FVPTC患者一般情况及病理特征比较

3讨论

FVPTC作为甲状腺乳头状癌常见的一种亚型，其临床诊断率逐年上升，然而，基于当前的研究结果，其临床生物学特点和远期预后仍然存在争议，临床是否需要区别治疗也有待制定统一的标准。在这项回顾性研究中，我们主要探讨了FVPTC、CPTC及混合发病的三组患者的肿瘤临床病理特征是否存在差异，包膜内型FVPTC及非包膜内型FVPTC病理特征又是否存在差异性，并初步评估了术前FNA检查在FVPTC诊断中的价值。

甲状腺恶性肿瘤的患者以女性居多，与男性患者比约为3-4∶1[5,6]。我们的研究结果与文献报道一致，CPTC及FVPTC患者中女性与男性患者人数比分别为3.79∶1和3.15∶1，混合组患者女性患者比例偏高，可达10.5∶1，但三组数据男女性别比例无统计学差异(P=0.301)。

本研究中FVPTC组患者的平均发病年龄要比CPTC组大(P=0.01)，而国内外大部分研究中均未发现两者存在年龄差异，推测可能原因为FVPTC的包膜内型肿瘤有良性的超声表现，直至出现颈部淋巴结可疑病灶或出现压迫症状才就诊治疗，从而延长了患者的平均发病时间。本研究的5例包膜内型FVPTC患者，均为超声发现颈部可疑的淋巴结而确诊的。

目前可查阅文献对于FVPTC肿瘤大小的说法不一：大多数报道肿瘤大小相似[7,8]，Tielens等人发现CPTC患者肿瘤平均大小比FVPTC患者的更大[9]，一项研究为了探讨FVPTC与CPTC的病灶大小关系，纳入了单发病灶且病灶大于1厘米病例10740例，统计数据得出FVPTC的肿瘤直径要更大一些[10]，也有其他研究支持这一结论[11]。而在本研究中，样本同时涵盖了单发及多发病灶的病例，多发病灶病例我们统计各个肿瘤最大径之和为肿瘤大小，我们的研究结果并未发现FVPTC患者的肿瘤大小与其他组别存在差异。

关于滤泡型甲状腺乳头状癌包膜侵润及淋巴结转移情况也同样存在不同观点，有研究认为FVPTC及CPTC有相似的包膜浸润、血管侵犯和多灶性[12]，但也有的研究表明FVPTC患者的包膜浸润比CPTC低，多灶性及颈部淋巴结转移情况两者相似[11]，还有研究报道CPTC的淋巴结转移率偏高[7]。在本研究中，发现FVPTC肿瘤病灶个数要比CPTC患者的平均病灶个数少(P=0.006)，而三组患者肿瘤包膜侵润及颈部淋巴结转移情况未见差异，可见FVPTC的多灶性并不像CPTC那么明显。

有学者认为包膜内型的FVPTC的生物学行为更接近于甲状腺腺瘤，而非包膜内型的FV-PTC则更接近于经典型甲状腺乳头状癌[13]。在本研究中，我们进一步区分了54例FVPTC，其中49(90.7%)例非包膜内型，5(9.3%)例包膜内型FVPTC。包膜内型肿瘤比例偏低，主要原因可能是包膜内型肿瘤的术前临床超声及FNA诊断存在鉴别难点，漏诊率偏高。比较两组数据我们发现肿瘤大小、个数、淋巴结转移情况不存在统计学差异，但包膜内型肿瘤的包膜侵润比例(80.0%)偏高，可见，包膜的有无与肿瘤外侵并非正相关，肿瘤可能只是局部的外侵而超声并不能全面判读，由此可见对于FVPTC的亚型区分的临床价值可能并不大。本研究还发现包膜内型患者男性患者比例(80%)异常偏高，但样本量较少，很难判定是否真正存在统计学差异。

甲状腺结节的超声引导下细针穿刺细胞学检查是当前术前确定肿瘤良恶性的金标准。然而，细针穿刺细胞学检查对FVPTC的的诊断价值却不高，灵敏度为9.8%-37%[14,15]。Tielens等人的研究把可疑细胞学检查结果认为是真阳性，统计发现FNA对FVPTC的灵敏度可提升到为75%[4]。在这项研究中，共有30例(30/54，56%)FVPTC患者有术前FNA资料，共33枚结节及4枚淋巴结，FNA的对甲状腺结节的诊断敏感性为51.5%，但所有的诊断结果只能明确诊断是否为甲状腺乳头状癌，而不能进一步诊断是否为滤泡型甲状腺乳头状癌。可见，想通过FNA对于FVPTC进行明确的术前诊断存在一定困难。

本研究存在一定局限性，第一，由于FVPTC样本量偏少，可能导致个别数据的统计学意义受到影响。其次，研究样本缺乏长期随访资料，不能评估远期预后差异。

综上所述，本研究并未发现FVPTC与CPTC两种乳头状癌亚型之间存在明显的临床病理特征差异，两种亚型肿瘤伴发的患者也并未发现病情出现加重的情况发生。临床上由于术前明确诊断较为困难，大多数FVPTC肿瘤是按照CPTC肿瘤的治疗方案进行的，有研究表明FVPTC与CPTC患者的远期预后无明显差异[10]，作者认为FVPTC的治疗方案可以无需特殊制定。当前存在的主要问题在于加强术前诊断技术的准确性，避免漏诊，尤其是包膜内型的滤泡型乳头状癌。基因诊断及分子免疫标记结合FNA检查方法仍在探索中，其他更敏感的诊断方法也有待被发现。临床工作者需要对于超声表现类似良性的结节以及超声表现可疑而穿刺结果良性的患者均需要严格的综合评估，避免漏诊。

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摘要：目的对比分析滤泡型甲状腺乳头状癌(FVPTC)与经典型甲状腺乳头状癌(CPTC)的临床病理特征。方法回顾性分析吉林大学中日联谊医院甲状腺外科2014年1月至2014年8月行甲状腺乳头状癌初治患者共1417例。依据石蜡病理结果分为甲状腺经典型乳头状癌组、滤泡型乳头状癌组和同一患者两种亚型肿瘤伴发的混合组，FVPTC患者进一步分为非包膜内型及包膜内型。结果与经典型甲状腺乳头状癌相比，滤泡型乳头状癌患者在性别、病灶大小、手术切除范围、肿瘤包膜侵润及颈部淋巴结转移方面均无统计学差异(均P>0.05)。FVPTC组患者的平均患病年龄要比CPTC组大(P=0.01)，病灶个数明显少于CPTC组(P=0.006)。FVPTC亚组间比较患病年龄、病灶个数、大小、手术切除范围及淋巴结转移情况均无统计学差异。结论甲状腺滤泡型与经典型乳头状癌的临床病理特征不完全相同，但无需制定不同的治疗方案。

关键词：甲状腺癌；滤泡型癌；乳头状癌；病理学

The clinicopathologial features of follicular variant of papillary thyroid carcinomaZHOUYing1,FUYan-tao1,LIUXiao-li1,etal.(1.DepartmentofthyroidSuryery,JilinProvincialkeyLaboratoryofSurgicalTranslationalMedicine;2.Departmentofanesthesiology,China-JapanUnionHospitalUniversity,Changchun,Jilin130033,China)

Abstract:ObjectiveCompare with the different pathological characteristics between the follicular variant of papillary thyroid carcinoma(FVPTC) and classical of papillary thyroid carcinoma(CPTC).Method 1417 patients undergoing thyreoidectomy for malignant thyroid tumor were enrolled in the retrospective study from January 2014 to August 2014 in China-Japan Union Hospital of Jilin University.According to the pathological results,patients were divided into three groups:CPTC,FVPTC and mixed subtypes.FVPTC group were divided into encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma(EFVPTC) and nonencapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma(NFVPTC) further.MethodsResultsCompared between group FVPTC and group CPTC,there was no significant differences in gender,lesion size,Surgical operation,extrathyroid invasion and lymph node metastasis(P>0.05).In group FVPTC,the average age of the patients was significantly higher than that in the CPTC group (P=0.01) and the number of lesions was significantly less than that in the CPTC group (P=0.006).There were no significant differences in age,number of lesions,size,Surgical operation and lymph node metastasis between group NFVPTC and group EFVPTC.ConclusionThe pathological characteristics of follicular variant and classical of papillary thyroid carcinoma are not identical,but there is no need to make different management strategies.

Key words:thyroid carcinoma；follicular carcinoma；papillary carcinoma；Pathology

(收稿日期：2015-08-16)

中图分类号：R736.1

文献标识码：A

文章编号：1007-4287(2016)01-0053-04

*通讯作者

基金项目：本项目受吉林省科技厅项目(20140413063GH；20150520149JH)资助