D-二聚体在急性主动脉夹层外科诊治中的临床意义



D-二聚体在急性主动脉夹层外科诊治中的临床意义

王维铁,许日昊,黄茂勋,柳克祥*，宋志成，范莹莹

(吉林大学第二医院 心血管外科，吉林 长春130041)

主动脉夹层( aortic dissection，AD) 指因主动脉本身结构破坏(Marfan 综合征)或因高血压、动脉硬化等因素诱发主动脉内膜撕裂，从而使主动脉内血流通过内膜破口，进入主动脉假腔内而形成。此病作为心血管外科中最急也是最危重的疾病之一，目前的发病率大约是5-30/100万，其中男女发病比为2∶1[1]。此病的病死原因主要是主动脉夹层的破裂，一旦破裂将无法行任何抢救措施。据报道未经任何治疗的主动脉夹层患者1周内的死亡率可高达90%[2]。故对于AD的初步筛查与诊断应该越快越方便越好。本研究回顾性分析84例患者血浆D-二聚体水平变化并分析D-二聚体与AD的诊断、预后的关系。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性选取2014年1月至2014年10月主动脉夹层患者84例(男58例，女26例)，其中Stanford A型主动脉夹层42例，Stanford B型主动脉夹层42例。按照夹层的分型，Stanford A型患者分为A组，Stanford B型患者分为B组。所有患者中既往有高血压病患者44例，外伤史1例，马凡综合征1例。患者经主动脉造影确诊后迅速转入我科，并由平车推入监护室，同时提检凝血常规(包含D-二聚体)。

1.2D-二聚体检测是应用全自动凝血分析仪使用的免疫比浊法检测血浆D - 二聚体含量，试剂：积水公司的原装进口试剂。仪器：CP2000全自动凝血分析仪。所有标本用0.109 mol/L枸橼酸钠溶液1∶9抗凝，3 000 r/min离心10 min，结果在2 h 内迅速报告，本实验室参考值低于0.5 μg /ml。

2结果

2.1经观察主动脉夹层患者凝血常规中D-二聚体浓度发现，不是全部夹层患者的D-二聚体浓度都升高。在全部84例患者有3 例D-二聚体浓度正常，81例D-二聚体浓度≥0.5μg/ml，诊断敏感性为96.42%；其中A组有2 例D-二聚体浓度正常，40 例D-二聚体浓度≥0.5μg/ml诊断敏感性为95.23%；B组有1 例D-二聚体浓度<0.5μg/ml，41 例D-二聚体浓度≥0.5μg/ml，诊断敏感性为97.61%，两组结果差异无统计学意义(χ2=0.488 3，P>0.05)，见表1；两组患者D-二聚体浓度均明显高于正常值，但A组与B组比较差异无统计学意义(χ2=0.9879，P>0.05)，见表2。比较A、B两组死亡人数，A组内8人死亡，B组内1人死亡， A组死亡率高于B组，差异有统计学意义(χ2=4.261 9，P<0.05)，见表3。统计死亡患者和存活患者D-二聚体浓度，比较差异没有统计学意义(t=0.5059，P>0.05)，见表4。

表1　两组DD值诊断的敏感性(例)

表2　两组患者D-二聚体值比较

表3　A、B组死亡人数

表4　死亡患者与生存患者D-二聚体比较±s)

3讨论

主动脉夹层是心血管疾病中最严重，最危急，致死率最高的一种疾病，此病一经确诊，应迅速给予相应的治疗(内科药物治疗，外科手术治疗，介入治疗)，如未及时干预，其死亡率之高，每小时高达1%-2%。目前国内外应用的主动脉夹层分型方法包括Stanford分型和Debakey分型。Stanford分型是根据升主动脉的受累情况，只要累及升主动脉则称为A型(DebakeyⅠ型和Ⅱ型)；未累及升主动脉者称为B型(DebakeyⅢ型)[3]。目前夹层患者的临床症状主要以胸、背部的剧烈难忍的疼痛感为主，也是主要就诊原因，但也有患者以心包填塞，昏迷、四肢大汗、脉搏短促等休克症状就诊，因而给临床诊断增加难度[4]。目前常见的影像学诊断如心脏彩超能观察到部分主动脉夹层患者，但是最终的确诊还要依靠主动脉血管造影。 但是大型的检查受到时间、人力、患者经济情况等多种因素的影响，而考虑到不可能对每一个胸痛患者均给予主动脉造影的检查，故临床上需要血液检查指标作为参考，经过观察，大部分患者D-二聚体浓度都有不同程度的增高，也就为本文的提出提供了实践基础。

现在临床中检查指标众多，但尚无特异性提示主动脉夹层的实验室检查。而主动脉夹层患者在症状上和心肌梗死有很多相似之处，部分实验室检查结果[5]也与心梗患者相似。Jennings等[6]提出D-二聚体可能对主动脉夹层的诊断及预后提供一定的参考价值。因主动脉夹层的发生是血液进入了动脉假腔并形成血栓，同时激活内源性凝血反应和体内的纤溶系统，D-二聚体作为交联纤维蛋白的降解产物随之增多，为主动脉夹层的实验室诊断提供了可能。目前在临床上诊断血栓性疾病中也经常要监测D-二聚体的含量。本研究通过回顾性分析84例确诊为主动脉夹层患者的凝血常规中D-二聚体这一检查结果，发现84例患者有3例患者血D-二聚体浓度正常， 81例D-二聚体≥0.5 μg/ml，诊断敏感性为96.42%。其中A组有2例D-二聚体<0.5 μg/ml，40例D-二聚体≥0.5 μg/ml，诊断敏感性为95.23%； B组有 1例D-二聚体正常， 41例D-二聚体≥0.5 μg/ml，诊断敏感性为97.61%。比较两组结果无统计学意义(P>0.05)。此结果说明尽管D-二聚体诊断主动脉夹层敏感率不是百分之百，但确实可以作为筛查可疑主动脉夹层的辅助指标，有一定的鉴别诊断价值，这与文献报道相一致[7]，但尚不能指导主动脉夹层的分型，虽然血浆D-二聚体异常的程度与主动脉夹层的临床分型的研究也有报道[8]。

目前有研究认为D-二聚体升高程度可能提示夹层撕裂较重，病变范围较广，假腔内充满较多血栓使凝血和纤溶系统更加活跃。而有研究提出在所有死亡的夹层患者中，Stanford A 型死亡患者D-二聚体数值高于Stanford B型患者且所有患者的含量均是正常值的100倍[9]。我们发现A组患者死亡率高于B组死亡率，差异有统计学意义，但死亡患者血浆D-二聚体水平与生存患者D-二聚体水平比较无统计学意义(P>0.05)，这与国内许多研究不相符[7]。主要原因是入院Stanford A患者无手术禁忌症，我们均在24 h内急诊手术，故Stanford A 型死亡患者大大降低。

在此次回顾性分析中，尚有部分主动脉夹层患者血浆D-二聚体阴性的病例，考虑到可能与主动脉夹层的累及范围较小或假腔内血液已完全血栓化有关，此类患者提示D-二聚体阴性也不能完全排除患有夹层的可能，此时还要综合考虑患者疼痛性质、疼痛时间。目前临床见到胸痛难忍病种包括：肺栓塞，急性心梗，主动脉夹层。这三种疾病都会使血浆D-二聚体水平升高，因此D-二聚体诊断主动脉夹层敏感性接近100% 但是其特异性却不高， D-二聚体测定只作为诊断主动脉夹层的一个间接指标，故必要时还需行主动脉CTA检查。特别指出本研究在病例选取过程中,我们并未选取壁间血肿的患者，因此类患者病变范围相对较局限，出血量较少,并且真假腔并不相通，导致纤维蛋白降解产物D-二聚体进入血液循环相对较少，使实验室检查呈现假阴性结果。

参考文献：

[1]Luk A，Leong S，Soor G，et al． Histological analysis of aortic dissections following previous cardiovascular surgery [J].Cardiovasc Pathol，2008，17(4):199.

[2]Zhang J,Bckler D,Ryschich E,et al.Impaired Fas-induced apoptosis of Tlymphocytes in patients with abdominal aortic aneurysms[J].Vasc Surg,2007,45(5):1039.

[3]李春盛.急诊医学[M].北京:高等教育出版社,2011:8.

[4]董茜,李东旺.主动脉夹层36 例临床分析[J].海南医学,2008,19(3): 12.

[5]Luo F,Zhou XL,Li JJ,et al.Inflammatory response is associated with aortic dissection [J].Ageing Res Rev,2009,8(1):31.

[6]Jennings I,Woods TA,Kitchen D,et al.Laboratory D-dimer measurement:improved agreement between methods through calibration[J].Thromb Haemost,2007,98(5):1127.

[7]李世英,贡鸣,颜红兵.D-二聚体在急性主动脉夹层诊断和预后中的作用[J].中国循环杂志,2008,23(4):282.

[8]Ohlnmnn P,Fanre A,Morel O,el a1.Diagnostic and prognostic value of circulating D-Dimers in patients with acute aortic dissection [J].Crit Care Med,2006,34(5):1358.

[9]李淑娟,胡文立,王艳丽,等.血D-二聚体浓度对主动脉夹层的诊断价值[J].中国急救医学,2006,26(3):166.

(收稿日期：2014-11-15)

文章编号：1007-4287(2016)01-0072-02

*通讯作者