310例上消化道异物的诊治分析



310例上消化道异物的诊治分析

郭双双，李长锋，张斌*，李婷

(吉林大学中日联谊医院 内镜中心，吉林 长春130033)

消化道异物系指各种原因造成的非自身所固有的物质潴留于消化道内。小而光滑的异物可自行排除，对机体影响不大，较大和较锐利的异物会对消化道黏膜造成一定损害，严重者可导致消化道穿孔甚至刺破血管危及生命，是仅次于消化道出血的内镜急症之一。近年来，临床上广泛应用内镜下取异物，因其具有安全、简单、成功率高、并发症少等优点，可门诊实施，避免了外科手术及并发症[1]。

1资料与方法

1.1一般资料我院在2007年3月至2014年10月期间，共收治吞服异物且行上消化道异物取出术的患者共310例，其中，男性187例，占60.32%；女性123例，占39.68%，最大年龄96岁，最小年龄2岁，平均年龄为51.86(2-96)岁。

1.2器械Olympus V260胃镜、FUJINON超细纤维胃镜、根据钳出异物的大小和形状决定，可选择相应大小异物钳、圈套器、网篮、透明帽、外套管、自制保护套等。

1.3方法(1)术前详细询问病史，了解吞服异物的时间、种类、大小、形状及数量，评估消化道粘膜损伤情况及取出异物器械。(2)采用非那卡因含服使咽喉部松弛。(3)手术过程均予心肺功能监测。患者取左侧卧位，口含牙垫，在胃镜直视下见到异物后停止进镜，尽量显露异物，根据异物的部位及形状选择合适的治疗器械，钳住异物随镜一起退出。对于内镜下取出困难者，给予其他方法辅助治疗或外科手术。若患者不耐受，改为静脉麻醉下进行治疗。

1.4术后处理术后常规再次进镜检查黏膜有无损伤，黏膜无损伤者，当日即可进少量冷流质饮食。术中如伴发黏膜损伤或出血等并发症，需嘱其暂禁食，留观12-36 h,并给予抑酸、补液，消炎及对症治疗，术后随后1-2周观察有无出血、穿孔、纵膈气肿等并发症。

2结果

2.1异物所在部位嵌顿于食管的异物多位于食管的三处狭窄，第一处狭窄位于食管的起始处，距离中切牙约15 cm，共101例，第二处狭窄位于食管与左主支气管交点处，距离中切牙约25 cm，共79例，第三处狭窄位于食管穿过膈的食管裂孔处，距离中切牙约40 cm，共12例。胃内异物109例，十二指肠异物9例。

2.2异物种类骨头78例(25.16%)，食物团64例(20.64%)，金属及打火机共57例(18.39%)，枣胡67例(21.62%)，假牙16例(5.16%)，硬币10例(3.22%)，其他(包括塑料、牙签等)18例(5.81%)。

2.3异物取出成功率共310例，成功取出289例，未取出21例，异物取出成功率93.24%，不同部位异物取出成功率见表1。

表1　不同部位消化道异物的成功率(例)

3讨论

消化道异物系指各种原因造成的非自身所固有的物质潴留于消化道内。患者通常存在明确的异物吞咽史，主诉咽喉部不适感，临床症状与异物大小、形状、种类、异物所在部位、患者年龄、就诊时间及有无并发症有关，主要的临床表现有吞咽困难、吞咽疼痛、呼吸道及各种消化道症状，其中吞咽疼痛为食管异物的主要症状。食管异物患者因存在上述不适症状，加上精神恐惧，不能正常经口进食，大多有轻重不等的水、电解质平衡紊乱[2]。上消化道异物属于常见的急症，内镜下取出是首选方法[3-6]。

一般来说，消化道异物的诊断较明确，因其具有明确的异物吞咽病史，急诊胃镜前应常规行胸片及腹部平片检查，若为假牙及打火机等异物，一般来说可明确显影，确定异物所在位置以及异物大小等，对异物钳的选取和内镜下治疗方案上有很大的帮助。嵌顿于食管中段患者，因其解剖关系，部分患者需行胸部CT检查，必要时行CTA检查明确其与周围血管的关系后进一步评估治疗方案。明确异物的性质和部位是治疗成功与否的前提[3]，内镜医师操作的熟练程度与患者的配合程度是内镜取异物成功的关键[7]。常见的如条形及不规则形动物骨头用鳄口钳、鼠齿钳，团块状物体用圈套器或网篮，杏核用螺旋形网篮。

本文我们重点探讨特殊部位上消化道异物的治疗技巧。食管入口处的异物多为鱼刺、鸡骨、枣胡等尖锐物体，由于此处操作空间较小，内镜视野不清，患者反应大，因此操作上存在食管穿孔的风险[8-10]，且尖锐异物嵌入食管壁后，时间越长，其发生食管穿孔的可能性就越大，患者往往需行外科手术[11]。实践中发现应用黏膜吸套辅助下异物取出，即内镜前端安装透明帽，可以保持清晰的内镜前向视野，增加内镜的固定度，减少因内镜滑脱造成的反复内镜插入[4]，使其更安全、可行；并且，由于透明帽直径较大，可将食管腔撑大，嵌入食管壁较浅的骨性食物会自动脱落，同样也可使嵌入的深度变浅。嵌顿入一侧的异物，内镜前端放置透明帽后缓慢进入食管入口即可取出，而对于两端均嵌顿于食管腔的异物时，应先松脱嵌入浅的一端，通常是近端侧，后顺势拔出另一端，调整异物方向使头端纳入透明帽内取出。

食管胸段是食管最长的一段，平均长15-18 cm，从胸廓入口进入上纵隔，其上部贴附于胸椎的前方，下部则位于胸主动脉之前。异物的种类较复杂，如骨性食物、脱落的假牙、枣胡、硬币、食物团等，对于较大的食物团可采用碎石网篮使其搅碎，后可用网篮将其取出最佳[12]；对于硬币等扁平规则性异物，可用圈套器套住异物随镜退出；对于枣胡、牙签、塑料等尖锐异物推荐使用透明帽，可充分暴漏管腔，避免划伤管壁，使异物其中一端置入透明帽内，用异物钳或圈套器抓住异物，后尽量保持异物的纵轴和食管平行退镜。对于较大、较长的边缘锐利的异物，建议以下两种方法：(1)内镜下安装外套管[13]：从外套管中心插入胃镜，使外套管下缘贴近胃镜弯曲部上缘，常规插入胃镜近异物处，通过钳置管道插入适当器械，如圈套器、异物钳等，抓住异物后将它放入外套管中，嘱患者放松，平稳呼吸不要憋气，然后，整个装置随镜一同退出。(2)自制黏膜保护套[14]：用医用橡胶手套大拇指套料自制内镜前端保护套，沿手套拇指根斜面剪下，呈喇叭形，在指尖部剪一小孔，将镜身前端穿过小孔，用细小的橡皮胶圈将其固定在距胃镜头前端1.0 cm处，反套入胃镜上端，随同胃镜一起送入至异物处抓取异物后随同胃镜一起退出，这保护套由于阻力的作用自然向异物方向反转，包在异物外起保护作用。特殊应该强调的是，距中切牙约23-25 cm为食管的第二处狭窄，位于食管与左主支气管交点处，因其所在部位为食管、气管及主动脉搏动明显区，危险性最高，常易发生食管气管瘘及主动脉破裂出血等相对危险性高的并发症，取异物时不但要充分询问患者病史，行胸片检查，对于尖锐异物，嵌顿时间大于24 h，需行胸部CT检查，如考虑其存在刺入血管的可能，应行主动脉CTA检查进一步明确其与周围血管的关系，Shihada等[15]提出三维重建可提高敏感度，对于鱼、家禽等动物骨片及塑料易于显示，且可以了解异物的大小、形态、部位、是否穿透食管壁以及与周围组织的关系，对于临床制定最佳的治疗方案，评估手术风险尤为重要。食管上中段异物占食管异物全部的93.75%，与文献报道相符[16]。

食管异物内镜下取出失败患者中，有3例(2例枣胡，1例鱼刺)因患者强行用馒头咽下，致异物嵌顿更深，就诊时食管入口处见大量白色脓性分泌物流出，不宜内镜下治疗，4例因就诊时间超过72 h，最长时间超过120 h(鸡骨)，进镜可见异物与周围黏膜关系紧密，部分已穿出食管壁，无法继续行内镜下治疗；2例骨性异物均穿透管壁，行胸部CT检查，1例发生食管气管瘘，另1例行CTA检查已刺破主动脉弓，均就诊于外科，同时给与积极手术、抑酸、抗感染、营养支持，8例患者治愈出院(住院时间为7-14 d)，1例因刺入主动脉弓，给予输血、补液、抗感染等积极治疗无效死亡。

胃内异物：多为犯人故意吞服打火机、铁钉等，大多数异物较长、较大，不容易通过贲门，且易划伤黏膜，多推荐使用避孕套联合鼠齿钳进行内镜下异物取出[5]，首先将鼠齿钳经内镜活检孔道插入至内镜前端，由鼠齿钳钳夹避孕套底部的橡胶环，之后将鼠齿钳向活检孔道内收，使避孕套露在活检孔道外的长度尽量减少，不影响视野，然后随同内镜一同插入胃腔内，发现异物后将异物套入避孕套内，若套取困难则将避孕套放置在胃腔，由鼠齿钳钳夹异物放入避孕套内，将鼠齿钳钳夹避孕套随镜一起退出。其他类型异物取出方法大体相同。少数患者异物到达十二指肠，因十二指肠C型结构解剖特点，异物很难排除体外，内镜下取出难度较大，胃镜下视野更清晰，应遵循最低风险原则，适当的扩大管腔[6]，异物长轴应与消化道纵轴平行给予取出，对于内镜无法取出的患者，应及早转为外科治疗。对于胃及十二指肠嵌顿较深的异物，取出后发生感染、出血、穿孔等可能性较大，建议患者术后2 h行血常规、胸片检查，明确其是否存在感染及穿孔等并发症，并进一步评估其安全性，同时嘱患者禁食水12-36 h，给予抑酸、补液、抗感染等对症治疗。我科曾就诊一位误吞枣胡患者，就诊时已超过7 d，内镜下示异物两端均刺入胃壁较深致穿孔，内镜下取出后，给予禁食水、胃肠减压、抑酸、补液、抗感染等治疗，5天好转出院。胃内异物内镜下取出失败4例中，均因异物较大、较长，反复取出无法通过贲门，而十二指肠异物取出失败者均为嵌顿于管壁致化脓或穿孔，无法继续内镜下治疗，均转为外科治疗，随访均治愈出院。

综上，内镜下异物取出失败的原因多为异物嵌顿时间过长、异物嵌顿部位较深、异物较大以及已发生化脓、穿孔等不宜应用内镜治疗，2002年的美国消化内镜学会(ASGE)指南建议所有异物均应在24 h之内取出[17]，根据患者病情，异物取出时间应延长至48 h。经验证明，大于48 h的异物患者大部分存在较严重并发症，内镜下治疗风险较高。若无法行内镜下治疗，尽早转入外科治疗，避免严重并发症[18]。遂一旦发现上消化道异物，应尽早诊断，评估预后，给予治疗，最佳治疗方案仍是胃镜下取出，对于不同类型、不同部位的消化道异物，内镜下取异物择其最优方案，灵活应用，使其安全性最好、成功率最高，并发症最少。

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文章编号：1007-4287(2016)01-0090-02

(收稿日期：2015-01-24)

*通讯作者