新生儿溶血病的实验室检查研究进展

王 丽，孙 莉

（襄阳职业技术学院 医学院， 湖北 襄阳 441021）

新生儿溶血病（hemolytic disease of the newborn，HDN）是母体因输注血型不相容的血液或母婴血型不合所致的胎儿或新生儿免疫性溶血反应，ABO、Rh 或其他系统如 MN、Kell、Kidd、Duffy 等血型不合均可引起HDN，[1]临床上主要分为ABO血型不合和Rh血型不合两种，其中以前者最为常见。[2]实验室检查是诊断新生儿溶血病的重要手段。本文现对新生儿溶血病的检测进行综述，希望能够引起各级医院妇产科和儿科对临床实验室的重视，能够积极开展孕妇的产前免疫血清学检查和新生儿的溶血检查。

一、发病机制

（一）ABO血型不合性HDN

目前29个血型系统，以ABO血型系统最为重要，父母双方各遗传一个基因给子代，可从父母血型推测子代血型。当父母ABO血型不合时，临床90%以上为母O型、父非O（A、B或者AB型），可引起子代溶血，其中以A或B型新生儿最多见。[3，4]其机制是，子代遗传的非O父亲A或B基因编码的抗原，通过胎盘刺激O型母体产生相应的IgG类抗体，而IgG能够通过胎盘屏障，主动进入胎儿血液循环，与胎儿红细胞上的相应抗原结合，在胎儿单核-巨噬细胞系统内被破坏，从而发生溶血性贫血、高胆红素血症等溶血现象。[5]

（二）Rh血型不合性HDN

Rh-HDN通常发生在第二胎及以后，主要是Rh阴性的母亲孕育了Rh阳性的胎儿。Rh阴性母体第一次妊娠分娩Rh阳性胎儿时，胎儿的Rh阳性红细胞进入母体，刺激母体产生IgG类Rh抗体，后者可经胎盘进入胎儿体内，再与胎儿红细胞表面上的抗原结合，引起溶血。由于第一胎胎儿产生的Rh抗体较晚且量较少，因此极少发生溶血；而当第二次妊娠时，母体再次孕育分娩Rh阳性胎儿时，母体再次受到Rh阳性红细胞抗原的刺激，此次抗体产生较快且量较多，易引起严重的HDN。随着妊娠次数的增加，孕妇体内的Rh抗体检出率增高，抗体效价水平越高，胎儿患HDN的几率越大，其病情也越严重。[6]

二、实验室检查

（一）孕妇产前血清学检查

1.血型鉴定：包括ABO血型正反定型和Rh血型鉴定。玻片法基本取消，普遍以试管法鉴定。目前三级医院普及了微柱凝胶卡式法。

2.不规则抗体筛查：不规则抗体是指血清中抗-A、抗-B以外的其他血型抗体。对孕妇而言，不规则抗体的存在会造成新生儿黄疸，引起HDN，影响新生儿身体和智力发育，严重者甚至会危及生命。临床研究证实，不规则抗体主要是受妊娠免疫刺激而产生，且随着妊娠次数的增加，孕妇体内产生不规则抗体的风险增加，而不规则抗体可造成交叉配血困难而耽误临床用血，延误治疗时机，甚至造成胎儿生命危险。因此，产前不规则抗体检测能及早发现孕妇血清不规则抗体，不仅能早期预测、预防及治疗HDN，还能提前备好血液，避免紧急输血时的配血困难。[7]实验室多采用微柱凝胶抗人球蛋白卡法。

3.IgG抗A(B)抗体效价测定：对于夫妻血型不合的孕妇，应常规做抗体效价测定。IgG抗A(B)抗体能穿过胎盘作用于胎儿，妊娠24周时胎儿体内的IgG浓度约为1.8 g/L，足月时脐带血中IgG浓度比母体高20～30倍，约15.12 g/L。[8]多人实践证明，大多数孕妇血清IgG抗体效价水平与胎儿受害程度呈正相关；[9]因此，对孕妇进行产前血清IgG抗体效价测定对预防HDN至关重要。目前，临床多采用以下原则，对夫妻血型不合的孕妇，应在妊娠16周时常规进行第一次IgG抗A(B)抗体测定，当抗体效价≥64时，28周左右做第二次测定，以后每4周监测一次。当然，有些孕妇抗体效价≥64并不发生溶血，这可能与胎儿A、B抗原的强弱、胎盘的屏障作用强以及胎儿红细胞上的致敏抗体的量和IgG亚群有关。

4.IgG亚类的检测：根据IgG重链恒定区氨基酸排列不同，将其分为 IgG1、IgG2、IgG3、IgG4四种亚型，[10]IgG1和IgG3具有结合补体的能力，且IgG3结合补体能力最强，即免疫性最强，IgG1次之，IgG2与IgG4则不能免疫，国内有报道母体血清IgG1和IgG3的含量，尤其是IgG1的水平与ABO-HDN的发生密切相关，[11]证实IgG1和IgG3对溶血有着重要意义。因此，检测IgG亚型的抗体效价，对预测ABO-HDN更准确，但IgG亚型检测复杂，不易推广，目前临床主要通过产前检测孕妇血清IgG抗A(B)水平来评估子代ABO-HDN的可能性。

（二）新生儿溶血筛查

目前诊断HDN最可靠的实验室检查就是新生儿溶血三项，即直抗试验、游离试验和放散试验。直抗试验用于检测患儿红细胞是否被IgG类抗体致敏，而游离试验和放散试验则检测患儿血清IgG类抗体的存在。直抗试验是免疫学实验方法的基础，目前在临床应用最为广泛，对新生儿溶血、系统性红斑狼疮等免疫性疾病的诊断和鉴别诊断有着重要价值。

1.新生儿血型鉴定：包括ABO血型正反定型和Rh血型鉴定。鉴定方法具体实施及结果判断同成人。

2.血清总胆汁酸（TBA）测定：TBA水平是目前唯一能同时反映肝脏代谢功能、肝脏分泌状况和肝细胞是否受损三个方面的血清学指标。血TBA正常浓度为l mg/L，当胆汁排出受阻或肝功能受损时，血TBA浓度明显升高。研究表明，生理性黄疸患儿中只有少数人TBA增高，而病理性黄疸患儿中大多数人出现TBA增高。所以，在治疗过程中对HDN患儿进行血清胆红素水平监测的同时，也很有必要对血清TBA进行测定、监测，以指导临床用药及观察疗效。[12]

3.直接抗人球蛋白试验（直抗试验）：直抗试验用来检测新生儿红细胞膜上是否有免疫抗体，采用抗人球蛋白试剂与红细胞表面IgG抗体结合，若有自身抗体，则出现凝集现象，即为阳性。但是，直抗试验易出现假阴性结果，原因为新生儿红细胞表面抗原发育不全，其所携带的抗原决定簇较少，不到成人的一半；因此，其红细胞抗原可结合的抗体相应减少。此外，结合较多IgG抗体的红细胞在体内易被免疫系统识别而溶解，剩余的红细胞结合的IgG抗体更少，低于直抗试验的检测限；[13]因此，直抗结果应结合其他试验综合判断更可靠。

4.血清抗体游离试验（游离试验）：游离试验是检测新生儿血清中的血型抗体，该抗体来自母亲，若检出与其红细胞不相配的IgG抗A（B）抗体，则能与新生儿红细胞抗原反应，发生凝集，即为阳性，表明新生儿可能受害。注意的是，游离抗体测定要及时，患儿出生时间越短，阳性检出率越高，出生4天内阳性检出率最高，原因是随着发病时间的延长，患儿血液中的游离IgG血型抗体和致敏红细胞越来越少，大部分血型抗体以抗原抗体复合物的形式存在，失去了反应原性，影响试验阳性检出率。

5.红细胞抗体放散试验（放散试验）：放散试验是先通过特殊方法（ABO血型不合时采用加热、Rh血型不合时采用乙醚）使致敏的患儿红细胞血型抗体放散出来，然后加入酶处理的成人红细胞致敏，观察红细胞抗原与血清抗体是否发生凝集，若发生凝集，则认为放散试验阳性。放散试验最大的优点是敏感性强，该试验中所使用的红细胞浓度是直抗试验的数百倍，故其检测的敏感性在溶血三项中为最强；因此，也是判定HDN最有力的证据。

6.单核单层检测 （monocyte monolayer assay，MMA）：MMA是根据致敏红细胞在体内发生的抗原抗体反应而设计的一种体外功能细胞模拟实验，该检测方法在国外应用较多，是HDN临床诊断的常规辅助诊疗手段之一，但在我国极少开展。[14]

7.流式细胞术（FCM）：FCM是近年来发展起来的细胞自动分析分选技术，已成为当代最先进的细胞定量分析技术。它在功能水平上对单个细胞进行分析分选，可以快速分析多个细胞，并能同时测得每一个细胞的一系列生物学特征参数。FCM可以测定抗体致敏的红细胞，IgG抗体经红细胞吸附后，来检测血液中的IgG类抗体。[15，16]由于每个荧光标记的IgG抗体可带有15～20个荧光基团，因此一个红细胞只要结合几个抗体，就完全可以用FCM检出，极大提高了试验的灵敏度。

三、结束语

综上所述，HDN主要由于母婴血型不合引起，可发生于胎儿和新生儿早期。实验室检查对HDN的预防和早期监测至关重要。因此，要在各级医院，尤其是妇幼保健院普及开设孕妇产前免疫血清学检查。同时，对适龄人群和临床妇产科和新生儿科医务人员强化新生儿溶血的知识宣传教育。

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