胸外科术后专科护士门诊的建立与实践

周洪霞，杨 梅，刘华英

（四川大学华西医院 胸外科19病房，四川 成都610041）

【专科护士园地】

胸外科术后专科护士门诊的建立与实践

周洪霞，杨 梅，刘华英

（四川大学华西医院 胸外科19病房，四川 成都610041）

随着快速康复理念在中国的发展，人们对术后管理和出院后的复查咨询越来越重视；随着全民健康意识的加强，人们对临床护理专家咨询服务的需求也在不断递增[1]。我院胸外科手术从2013年起已超过3 000台，而术后平均住院日逐年下降，2015年为5.13 d。早在2009年我院就将快速康复理念引入术后患者的治疗、护理中，患者出院后身心仍处于急需恢复阶段，出院准备度和生活质量差，术后随访复查显得极为重要。故医生门诊量急剧上升，每人次的就诊时间急剧下降，这种低医疗价值需求在教授门诊随访占据较多的教授资源，使更需要高医疗价值教授资源的首诊患者不能得到及时诊治。作为护士，应承担评估患者、健康教育、心理支持、监测病情及提供护理干预等多重角色[2-3]，开设专科的护士门诊可以满足患者多元化的要求。经过半年准备，我科于2012年开设了胸外科术后专科护士门诊，经过4年的实施和改进，已得到患者和医院的认可，现将2015年1月—2016年5月开设胸外科术后专科护士门诊工作报道如下。

1 资料与方法

1.1 就诊患者基本资料 选择2015年1月—2016年5月我科护士坐诊，胸外科术后专科护士门诊就诊的食管和肺术后患者872例，其中食管术后407例，男215例，女192例，胸腔镜手术153例，开胸手术254例；肺术后465例，男264例，女201例，胸腔镜手术423例，开胸手术42例。术后＞12个月62例；术后 6～12个月 87例；术后 3～＜6个月 105例；术后1～＜3个月242例；术后＜1个月376例。

1.2 胸外科术后专科护士门诊的建立 调研胸外科年手术量、年门诊量、挂号难易程度，探索胸外科“医护一体化医疗”新模式，通过与医院申请和协商，经过6个月的筹备，医院同意并批准在门诊一楼A2区开设胸外科术后专科护士门诊，由3名在我科工作20年以上、具有医院正式编制、主管护师以上的高年资护士坐诊，其中1名为国际伤口治疗师。

1.3 胸外科术后专科护士门诊的实施 经医院授权，信息中心开通坐诊护士的门诊系统信息权限为护士门诊系统，并设置个人账号和密码，每周固定坐诊半天。患者可通过我院开通的网络平台：微信公众号、医院官网预约挂号，也可通过拨打114电话预约、现场预约或当日诊间挂号。对当日号源不限号，患者随到随挂号就诊。病房护士在患者住院期间宣传专科护士门诊，让患者知晓护士门诊处置内容和挂号流程。坐诊护士通过个人账号、密码进入门诊系统后方可对当日就诊患者进行综合处置。坐诊护士处置内容：（1）伤口处置。评估伤口情况，给予治疗方案，开具换药、拆线单据，患者到门诊伤口治疗中心处置；异常伤口需伤口治疗师与门诊伤口治疗中心一起处置；采用视觉疼痛评分法对就诊患者伤口疼痛进行评分。（2）开具复查检验单：评估患者，根据科室统一规定的不同病种，不同术后时间节点复查方案对患者开具复查单，患者先行预约检查，待检查结果出来后就诊主管医生。（3）心理护理：对每位就诊患者主动诱导、筛查出有心理问题的患者，及时给予心理疏导。（4）健康教育：检查患者对出院后健康知识的掌握和执行程度，再次强化家庭健康宣教。（5）对患者主动咨询内容给予详细解答。（6）对当日每位就诊患者对坐诊护士满意度进行调查。护士门诊质量监督、管理、考核同医生门诊，接受医院、护理部、门诊、科室主任、护士长的多重管理机制。

2 结果

2.1 护士门诊综合处置内容 术后＜1个月就诊人数376例，正常伤口换药次数268例次，异常伤口换药次数64例次，伤口拆线196例次，开具胸部X线照片225例，胸部CT 7例，心理护理325例；术后1～＜3个月就诊人数242例，异常伤口换药33次，开具胸部X线215例，胸部CT 27例，胃镜12例，食管钡餐78例，心理护理202例；术后3～＜6月就诊人数105例，开具胸部X线44例，胸部CT 61例，胃镜9例，食管钡餐32例，骨扫描11例，心理护理43例；术后6～12月就诊人数87例，开具胸部CT 53例，胃镜7例，食管钡餐14例，骨扫描22例，心理护理26例；术后＞12个月就诊人数62例，开具胸部CT 57例，胃镜2例，食管钡餐9例，骨扫描38例，心理护理12例。术后患者不同时间节点就诊时伤口疼痛程度均为轻度 （疼痛视觉模拟评分均＜3分）。 患者就诊时间 5～90（30.15±11.28）min，就诊满意度为100%。

2.2 患者在护士门诊主动咨询内容 术后＜1个月咨询人数218例，主要关注内容为康复锻炼、伤口管理、后续治疗，抗炎治疗，饮食管理，用药管理，生活常识；术后1～＜3个月咨询人数134例，主要关注内容为饮食管理、伤口管理、活动、后续治疗；术后3～＜6个月咨询人数27例，主要关注内容为用药管理、后续治疗；术后6～12月咨询人数32例，主要关注内容为术后生存率；术后＞12个月咨询人数26例，主要关注内容为术后生存率。

3 讨论

3.1 胸外科术后专科护士门诊的开设解决了患者复查难问题 胸外科术后患者不同时间节点需及时复查，而大医院一号难求的问题众所周知。我科采取患者在每次复查时提前到专科护士门诊开具检查单先行检查，待检查结果出来后直接就诊主刀医生，以减少就诊医生次数和缩短患者每次复查所用的总时间，使医生门诊用于术后患者过多的解释咨询时间减少，将更多时间用于真正需要救治的初诊患者，使有限的资源得到优质利用。专科护士门诊根据医院门诊资源采取每周3次，患者可不预约挂号，随到随看，直接节约患者就诊费用。护理门诊的设立是高级护理实践的一种创新形式，在满足患者及时就医、提高满意度、降低医疗费用等方面具有明显优势；同时，护理门诊作为患者术后管理中的一环，也是提高患者术后疗效的重要保证[4]。侯凯文等对108 974人次门诊就诊者采集数据、收集意见，意见分类排名依次为：沟通解释不够；排队候诊等待时间长；医疗费用高；插队多[5]。提高患者满意度的主要入手点分别是有效缩短患者就医等待时间、提高就医方便性和舒适度[6]。经过科室主任、各医疗组长、护士长、各护理组长一致讨论后，根据不同病种、不同术后时间节点制定统一的复查项目，以避免患者复查时医生和护士门诊开出的检查项目不同。若患者有特殊情况，及时联系当日坐诊医生，共同处置。当然，医院首先已开通我科坐诊护士的门诊系统处置权限，而美国早在1970年就有法律明确了护士的处方权及相关责任[7]。

3.2 专科护士门诊根据患者术后不同时间节点重点关注和咨询内容不同而重点处置 专科护理门诊为患者提供了便捷服务，促进患者出院后专业化护理的延续和全程管理[8]。本组患者在术后不同时间点对康复锻炼、疼痛、伤口管理、饮食管理、用药管理，后续治疗、生活常识、生存率重点提出咨询，提示为患者对健康知识的重视和需求度增加。尽管我科对当日出院患者都进行了一对一的出院指导，但患者急于出院，并不能记住相关内容，加之出院后依从性下降，因此专科护士门诊应重点加强和关注这些内容。而从本次统计看出，在我院，胸外科手术出院后患者疼痛均处于轻度疼痛，疼痛已不是出院后患者关注的焦点，这与术后早期正确控制疼痛，改善患者生活质量已成为癌症治疗的重要组成部分[9-10]相吻合。面对就诊病患的更高层次需求，改革落脚点已从医疗技术改革和医患关系转变，深入到整个医疗体系的流程再造和优化[11]，护士的健康教育知识尤为重要。针对此问题，我科已改进了流程：将出院后患者所涉及的、需掌握并配合的所有健康教育知识打印成纸质版形式，根据不同病种逐一给患者讲解后发放给患者，让其在家中有更高的依从性。

3.3 术后1月内正常伤口换药和拆线仍是出院后患者急需解决的问题 本组病例有268例次的正常伤口换药、196例次伤口拆线，患者对门诊的需求量是较大的。而异常伤口需我科国际伤口治疗师做出正确的换药处置方案，以指导和协助门诊伤口治疗中心的伤口护士进行处理，必要时与医生联合，这是对胸外门诊护士的一个挑战。

3.4 心理问题是门诊护士不可忽视的问题 心理疏导可改变患者消极负面情绪和行为，是整体护理的重要主成部分，也是护理学科发展、完善、进步的标志。从本次统计看，胸部术后患者出院后存在心理问题的在术后6月内较突出，尤其术后3月内达83%以上，以后呈下降趋势，与患者逐渐接受病情有关，这需要专科门诊护士更多与患者交流、打探、诱导出患者的心理问题，及时给予解决，让患者满意甚至感谢而归，这又是对门诊护士的又一挑战。心理护理有赖于精湛的护理专业技能和良好的交流沟通能力，达到患者满意、护士满意、医师满意，致力于创建优质专科护理品牌[12]，这也导致患者就诊时间长：5～90 min，平均（30.15±11.28）min，而对所有就诊患者对护士门诊的满意度调查，均为100%满意。

4 不足与展望

开设胸外术后专科护士门诊后，今后应考虑怎样建立专科护士门诊患者资料库。随着移动信息时代的快速发展，医疗健康服务已跨入移动健康新时代，广阔的应用前景已成为国际共识[13]。医院信息化建设对改善医疗质量、医疗服务，提高医院管理水平和门诊就诊效率有着重大意义。移动互联网的发展加速了传统医疗向移动医疗的转移，发展移动医疗对人们健康有着巨大帮助，具有十分重要意义和价值[14]。目前，依托医院门诊wifi全覆盖，本科室将患者门诊资料已做成APP形式，正式上线运行收集，取消了原来纸质版的形式，正式建立了胸外科术后患者就诊护士门诊的资料库，与医生的数据网络相接轨，形成快捷、方便、全面的数据库，有待进一步研究改善。

[1]魏红蕾,李 萍,方 芳.护理专家门诊8年成效分析与体会[J].护理学报,2011,18（9A）:47-48.

[2]万恒静.精神专科医院心理疏导护理门诊的建立与实践[J].上海护理,2015,15（3）：80-83.

[3]Hatchett R.Nurse-LED Clinics:Practical Issues[M].New York:Routledge,2003:2.

[4]Vercelli M,Lillini R,Capocaccia R.Cancer Survival in the Elderly:Effects of Socio-economic Factors and Health Care System Features(ELDCARE project)[J].Eur J Cancer,2006,42(2):234-242.DOI:10.1016/j.ejca.2005.07.032.

[5]侯凯文,王魁英,张 莹,等.门诊服务评价系统的建立和实践[J].西 南 国 防 医 药,2015,25(8):904-905.DOI:10．3969,j．issn．1004．0188．2015．08．037.

[6]刘温文,王 鹏,徐梦竹,等.综合医院门诊就诊体验与分析[J].医院院长论坛,2012,9（3）:50-53.DOI:10．3969／j．issn．1673-1700．2012．03．229.

[7]钟红玲,王庆梅,廖建梅.护理门诊实践研究进展[J].齐鲁护理杂志,2015,21（2）：45-46.DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2015.02.024.

[8]楚 姝,陈湘玉,吴 玲,等.出院后病人专科护理门诊管理实践[J].中国护理管理,2015,15（9）:1032-1034.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2015.09.004.

[9]王 琼,张建军,姚 阳.护士参与门诊癌痛患者管理的临床实践[J].上海护理,2015,15（3）：78-80.

[10]Zhang J,Wang Y,Han K,et al.Efficacy of Percutaneous Vertebroplasty Combined with Zoledronic Acid for Painful Osteolytic Spinal Metastases in Patients with Breast Cancer[J].J Vasc Interv Radiol,2013,24(12):1861-1867.DOI:10.1016/j.jvir.2013.08.023.

[11]刘 衍,钟 胜.医院门诊就诊路径调度研究[J].工业工程,2014,17（4）：117-122.DOI：10.3969/j.issn.1007-7375.2014.04.019.

[12]陈铭霞,杨 洁,赵 静,等.门诊治疗集中式管理模式的临床效果[J].护理实践与研究,2015,12（2）：148-149.DOI：10．3969 ／j．issn．1672 －9676．2015．02．084.

[13]杜新峰,王晓玲.移动医疗的发展与应用[J].人民军医,2014,57（4）：462-464.

[14]孟祥军,马志庆,侯忠波.基于智能手机与平板APP的移动医疗发展与应用[J].移动通讯,2015（2）：92-96.DOI:10.3969/j.issn.1006-1010.2015.20.019.

Role of Nursing Specialists after Cardiothoracic Surgery

ZHOU Hong-xia,YANG Mei,LIU Hua-ying

目的探讨胸外科术后患者出院后的专科护士门诊建立与实践效果。方法选择2015年1月—2016年5月我科护士坐诊胸外护士门诊就诊的食管和肺术后患者872例，对就诊患者术后不同时间点的不同需求进行各种处置、对就诊患者伤口疼痛进行评估、对就诊资料收集、整理分析。结果患者在护士门诊主动重点咨询的内容为康复锻炼、伤口管理、抗炎治疗、饮食管理、用药管理、生活问题、后续治疗；专科护士门诊综合处置内容为：伤口护理、心理护理、健康教育、开具复查检查单；不同术后时间节点疼痛评分均为轻度疼痛；患者就诊时间为（20.15±7.28）min；患者就诊满意度为100%。结论胸外科术后专科护士门诊主要对出院后患者所遇到的各种问题进行及时咨询和处置，对不同术后时间节点患者在医生门诊复查做好前期准备工作，是一项利患举措，能提高患者满意度。

胸部手术；护士门诊；综合处置

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.24.021

2016-06-28

周洪霞（1972-），女，四川汉源人，本科学历，主管护师。

江 霞]