舒适护理在普外科腹腔镜手术患者中的应用

丁圣洁1 孙奉英2

1主管护师 南京市第二医院肝胆外科；2主管护师 南京市第二医院肿瘤科116病区

舒适护理在普外科腹腔镜手术患者中的应用

丁圣洁1 孙奉英2（通讯作者）

1主管护师 南京市第二医院肝胆外科；2主管护师 南京市第二医院肿瘤科116病区

严重腹腔感染、腹部创伤、胃肠肿瘤术后肠瘘等疾病在胃肠外科中较为多见，患者一般病情复杂，常需多次手术，如反复开关腹不但会因为致密的肠粘连及解剖结构改变增加手术难度，而且会导致腹壁组织坏死，增加关闭腹腔难度。

湿性疗法 护理 胃肠 腹腔开放

1 资料与方法：

1.1 一般资料：8例患者均为男性，平均年龄为49.2岁（38～78岁）。5例为升结肠癌术后肠瘘形成，其中2例行二次手术切除瘘管肠段后形成腹腔间隙高压，合并伤口感染、全层皮肤裂开，被迫行腹腔开放，后通过邮票植皮康复，余3例为经腹部切口形成肠外瘘，经腹腔开放及积极治疗后，形成切口疝，6个月后行确定性含瘘肠管切除及关腹手术；2例为阑尾术后，其中1例为伤口缝线切割致肠外瘘，伤口感染并裂开，经积极处理伤口后，二期行确定性手术治疗，另1例为术后肠瘘伴腹腔脓肿及感染，先经手术行腹腔脓肿引流，因一段肠管活力难以辨认，行临时腹腔开放技术，24h再次行确定性关腹；1例为肠梗阻行手术探查，术中证实为肠系膜血管血栓形成，伴乙状结肠坏死，行坏死肠段切除后，降结肠造口术，因肠管水肿严重，难以关腹，行临时性腹腔开放，24h后行确定性关腹；

1.2 腹腔开放方法：在引流、清创坏死组织后，对确定无法或不适合关闭腹腔，关闭腹腔后可能增加脏器功能障碍或增加腹内压时，可不缝合腹部切口，将腹腔开放。根据伤口大小可采用肠外营养包装袋（3L大袋）或聚丙烯网片，裁剪为适当大小后覆盖于切口，并将其与切口边缘间断缝合。如果是临时性腹腔开放，一般选用肠外营养袋，且与腹膜缝合，如不是临时性的腹腔开放，则上述两种材料均可使用，尤其是伤口感染并裂开者，由于此时腹膜结构难以辨认、水肿严重或回缩，可采用与切口边缘皮肤及皮下组织间断缝合。缝合时均要保持伤口无明显张力，避免损伤腹内脏器。

1.3 湿性疗法：在腹部创面上覆盖温湿生理盐水纱布，采用经常更换纱布、附近放置滴水管持续或间断滴入生理盐水的方式，保持纱布湿润，最后在外层覆盖肠外营养包装袋（3L大袋），形成一个临时的密闭环境，避免水分和温度的丧失。

结果：无一例患者因创面护理不当发生肠管坏死、出血、肠瘘等并发症。

2 护理

2.1 腹部开放伤口保持湿润：在全新的湿性愈合理论指导下，我们采用了密闭式创面湿润疗法，通过不间断的注入生理盐水，在敷料与创面之间造成一个湿润的环境，创面保持长期湿润，形成有利于细胞增殖活动的微环境，如微酸、低氧、清洁，为移植皮瓣提供良好的创面条件。本组6例患者中，切口污染较重者在高位持续滴注生理盐水，于周围低位处放置双套管持续负压吸引，如伴有肠瘘者，则在瘘管附近或者在近端肠管内放置双套管持续冲洗及负压吸引，切口污染不严重者则采用勤更换敷料方法，必要时也在周围低位放置双套管吸引。上述伤口外部均以肠外营养包装袋（3L大袋）覆盖形成密闭环境，来保持局部湿润，及避免水分和热量的丧失。

2.2 腹部开放伤口更换敷料：腹腔开放行TAC患者，往往伴有腹腔高压和严重的腹腔感染，创面敞开后，虽使用相关材料临时关闭腹腔，但大部分材料无抗菌作用，同时 TAC不能形成一个完全密闭的腹腔环境，环境及空气中的致病菌易进入伤口和腹腔内，诱发感染的发生。目前最重要的预防措施是医护人员的手卫生。洗手是众多感染控制手段中的最基本、最重要的措施之一。严格六步洗手法或者用含70%乙醇的快速消毒剂揉搓双手，戴无菌手套。

严重腹腔感染患者、创面渗出较多者可更换敷料2～3次/天，后期换药 1次/天。换药时注意保暖，做好患者床单周围衬垫舒服，请走闲杂人员后进行。换药时先除去覆盖敷料，用加温至38 °的 0.5%聚维酮碘或无菌生理盐水浸湿伤口创面后慢慢移走覆盖创面的敷料，用镊子夹棉球慢慢清洗，清除渗出物，剪除必要的坏死组织，注意不必追求一次完全清除干净坏死组织；注意避免损伤及过多骚扰新生的肉芽组织；再更换滴水管、双套管，覆盖温生理盐水纱垫及肠外营养包装袋（3L大袋）封闭，外层扎腹带保护，腹带松紧适宜，最好使用无张力腹带（多头腹带），防止患者在咳嗽时随着腹带的松紧，导致3L袋的固定边缘的切割，从而影响了腹腔封闭的效果。换药过程中需随时观察患者呼吸、心率的变化，并及时询问患者有无不适。

2.3 腹腔双套管的护理：腹腔双套管的目的在于：1.及时吸走从高处滴下的液体，防止浸湿床单和被褥造成患者不适，引起压疮；2.持续冲洗吸引腹腔感染、渗出的液体，以达到治疗腹腔感染的目的。护理要点：1.正确固定双套管，理顺并固定好引流管道，防止引流管折曲、脱落；更换体位时随时调整滴水管和腹腔双套管的位置，保证有效吸引；保持双套管的有效负压。2.调节冲洗液滴速，根据腹腔及伤口污染情况决定，一般每日的冲洗量为3000～5000ml/根（40-50滴/分），过快会滴入的液体来不及被吸出，溢出创面造成周围皮肤受损；过慢则造成干吸而导致出血和引流不畅。3.持续负压吸引的压力一般为-20～-10kPa，以能顺利吸出引流物为宜。负压过大，容易吸附导管周围组织导致出血；负压过小，会导致引流不畅导致引流无效。

3 讨论

腹部严重的创伤、肠瘘、腹腔严重感染等是临床上较为常见的疾病，为控制感染或病情需要常需要多次手术，尤其是术中面对病变肠管活力难以判定的情况下，单纯强调一期行确定性手术解决问题，勉强或侥幸关腹会导致严重后果。上述患者往往病情复杂或危重，应按损伤控制原则尽早结束手术，同时该类患者往往肠管水肿明显，术后需大量液体复苏，加之勉强关闭腹腔，发生 ACS可能性极高，造成心、肺、肾等重要脏器功能不全，且上述患者因 ACS造成伤口感染、裂开的机率也大为增加。采用腹腔开放是一项明智的选择。

[1]解伟光，赵允召，姜 军，等．人工网状支架修复全层腹壁巨大缺损[J]．医学研究生学报，2005,18(6):576．

R473.6

A

1672-5018（2016）10-186-01