心脏外科术后多器官功能障碍综合征33例临床分析

王 侃 黄心洁 李俊哲 林冬群 林 宇

(广东省中医院大学城分院心胸外科，广州市 510000，E-mail：blueribbon2003@163.com)

临床创新

心脏外科术后多器官功能障碍综合征33例临床分析

王 侃 黄心洁 李俊哲 林冬群 林 宇

(广东省中医院大学城分院心胸外科，广州市 510000，E-mail：blueribbon2003@163.com)

目的 总结心脏术后并发多脏器功能衰竭(MODS)的治疗体会。方法 对33例心脏术后并发MODS患者的临床资料进行回顾分析。结果 33例患者经综合治疗后康复出院25例，死亡8例，病死率为24.2%(8/33)，其中死于心肺衰竭2例，3个系统衰竭4例，4个系统衰竭1例，5个系统衰竭1例。结论 MODS是心脏术后严重并发症，病死率极高。术前认真评估，术中减少手术时间及体外循环、深低温停循环时间，术后给予多器官功能的支持治疗，以提高MODS的生存率。

多器官功能障碍综合征；心脏手术；术后并发症

多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是指发病在24 h以上，有2个或2个以上器官或系统序贯性、渐进性发生的功能衰竭。MODS是心脏外科术后极其严重的并发症，处理困难，病死率极高，国外报道其死亡率为30%～60%[1]。我科2012年1月至2015年11月对33例心脏术后并发MODS患者给予综合治疗，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 33例心脏术后并发MODS患者，均符合MODS诊断标准[2]，其中男性19例，女性14例，年龄1～80(55.1±20.3)岁。2个系统衰竭14例，3个系统衰竭12例，4个系统衰竭6例，5个系统衰竭1例。原发疾病：冠心病12例，风湿性心脏病10例，冠心病合并风湿性心脏病3例，大血管疾病5例，法洛四联症2例，室间隔缺损1例。术前合并肝、肾功能障碍5例。术前心功能Ⅰ～Ⅱ级14例，Ⅲ～Ⅳ级19例。33例患者中行冠脉搭桥术12例，瓣膜置换术10例，冠脉搭桥+瓣膜置换术3例，Bentall术2例，升主动脉+全弓置换+降主动脉支架植入术3例，室间隔缺损修补术1例，法洛四联症根治术2例。术中主动脉阻断时间60～215(88.5±38.9)min。在中低温体外循环下手术30例，深低温停循环手术3例，深低温停循环时均行选择性脑灌注。术后有创呼吸机辅助呼吸时间6～28(11.5±4.3)d。1.2 治疗 本组33例患者均有中、重度低心排综合征，均在冠心病重症监护室(coronary care unit，CCU)治疗。根据患者具体情况给予多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、米力农等血管活性药物及强心、升压、营养、支持、预防感染等治疗，在大剂量血管活性药物作用下心排仍较低时，行主动脉球囊反搏术(intra-aortic balloon pump，IABP)辅助循环。33例均在术中行心外膜临时起搏导线植入，术后调起搏频率80～90次/min。在上述治疗同时，间断给予呋塞米或托拉塞米静脉注射，维持有效尿量和出入量平衡，维持电解质平衡。(1)呼吸衰竭患者：保持镇静，给予持续呼吸机辅助呼吸，选择适当的呼吸模式，减少呼吸做功，根据血气变化调整呼吸机参数，短期内难以拔除气管插管者行气管切开术。(2)肾衰竭患者：本组有3例患者术前合并肾衰竭需行透析治疗。术后有16例患者出现急性肾衰竭，对此类患者，在容量负荷足够时严格控制液体入量，保持出入量平衡，纠正电解质紊乱及酸中毒，适当使用利尿剂。对于血管活性药物评分[3-4]大于30分，尿量<1 ml/(kg·h)，且无法实现液体负平衡时考虑行肾替代治疗。对成年患者使用持续性肾替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)，本组共有14例成年患者术后行CRRT治疗。采用低分子肝素或局部枸橼酸抗凝方法，前稀释法，置换量2 L/h，血流量150～200 ml/min，结合中心静脉压随时调整超滤速度，超滤量1 500～3 000 ml/d，待肾功能改善，减少透析时间直至停止透析。对于急性肾衰竭患儿，行腹膜透析治疗，本组有3例患儿行腹膜透析治疗：使用Tenckhoff腹透管，取剑突下切口经膈肌置入腹透管，或腹正中线脐下2 cm处切口置入腹透管，使用Baxter(百特)腹透液(1.5%、2.5%、4.25% 3种浓度，视临床情况应用)，透析量从15～20 ml/kg开始，逐渐加量至30～50 ml/kg，透析6～12次/d，透析量为50～100 ml/(kg·d)。(3)消化道出血：本组有9例患者出现消化道出血，在禁食、硫糖铝、洛塞克等护胃、制酸治疗，并给予全静脉营养支持，出血量较多者使用止血药物，如云南白药鼻饲，或给予去甲肾上腺素冰盐水洗胃，必要时使用醋酸奥曲肽注射液止血。(4)肝衰竭：本组有7例出现肝衰竭。停用肝损害药物，尽量避免使用经肝脏代谢药物，给予护肝药物及异甘草酸镁注射液、还原型古胱甘肽注射液等降转氨酶，胆红素高者使用熊去氧胆酸；如同时合并肝肾功能不全患者给予CRRT治疗；密切观察凝血功能，有出血倾向者应用维生素K1等止血药物。(5)神经功能障碍：本组有8例患者出现神经功能障碍，脑梗死2例，代谢性脑病5例，截瘫1例，给予营养神经、脱水及高压氧治疗，昏迷患者则鼻饲安宫牛黄丸(溶于水后)，并给予针灸等中医药治疗。

2 结 果

本组33例患者，经治疗后死亡8例，病死率为24.2%(8/33)，均死于MODS，其中心肺功能衰竭2例，3个系统衰竭死亡4例，4个系统衰竭死亡1例，5个系统衰竭患者死亡1例。其余25例患者经综合治疗后均康复出院；其中有3例术前肾功能不全患者维持门诊血液透析治疗，8例神经功能障碍患者均恢复4+及以上肌力(1例截瘫患者肌力完全恢复)。

3 讨 论

心脏手术体外循环后并发MODS是心脏遭受手术创伤后，机体内环境紊乱，多种细胞因子参与导致的一种病理生理过程，病死率是非心脏术后MODS的8～10倍[5]。MODS确切的发病机制目前尚不完全清楚，国内外有学者提出一些有价值的发病学说，包括炎性反应失控学说、缺血再灌注损伤学说、两次打击或双相预激学说、微循环障碍学说、肠道细菌与内毒素移位学说、基因诱导学说等[6-10]。对于心内直视手术患者，并发MODS的发病机制增加了手术创伤、体外循环打击、心肌的缺血再灌注损伤、深低温停循环手术中低温及全身器官的缺血再灌注损伤等特殊因素[11-16]。由于术前患者基础心脏疾病严重或合并多种基础疾病，再加上术中创伤、体外循环、心脏停跳等打击后机体已近于失代偿状态，若再经历某些打击，如感染、缺氧、肠道细菌失调、内毒素移位等，导致机体出现超常反应，引发全身炎症反应综合征，则极可能导致MODS发生。因此，术前心脏疾病严重、基础疾病多、心肺功能差及术中体外循环时间长、深低温停循环时间长、急诊手术等是术后并发MODS的高危因素。

MODS重在早期发现、早期干预，一旦发展到器官衰竭阶段，病死率很高。MODS的治疗原则是治疗原发病、器官功能支持、抗感染等，其中最重要的是及时纠正组织器官的低灌注状态。心脏术后并发MODS，往往是从低心排综合征开始，通过以下途径影响全身各器官：(1)肾脏灌注差，尿量少；(2)肺部充血，氧合差；(3)胃肠道供血不足，导致消化道出血、肠胀气、胃肠黏膜屏障破坏细菌移位；(4)右心功能不全、静脉压力高，导致肝功能不全、凝血功能障碍；(5)脑及脊髓供血不足，导致缺血缺氧性脑病、脑水肿、脑栓塞等并发症。因此，防治低心排综合征是切断整个恶性循环的首要环节。对并发低心排综合征的患者，应首先检查是否为非心脏因素，排除心包压塞、电解质及酸碱平衡异常、气胸、胸腔积液、呼吸机异常等造成心排血量异常。稳定心率及控制心律失常有利于改善血流动力学状态；对心动过缓者，使用临时起搏器，并且应尽可能保持房室同步，最好使用心房起搏或房室起搏，心排血量可增加20%～30%。合理补充血容量，严格控制输液速度，以调整前负荷于最佳水平，然而当充盈压力升高而心排血量不增加可进一步加重低心排综合征，此时需要加大血管活性药物剂量。如容量负荷过重，应适当使用呋塞米、托拉塞米等利尿药以减轻容量负荷，如利尿药物治疗无效，应及早行肾脏替代治疗。积极使用正性肌力药物，增加心肌收缩力，适当给予肾上腺素、多巴胺或多巴胺丁胺、米力农、左西孟旦等强心治疗。计算体循环阻力，如体循环阻力高，用扩张血管药物，如硝酸甘油(特别适用冠状动脉病变患者)、硝普钠；如体循环阻力低，可用去甲肾上腺素、去氧肾上腺素，如上述药物效果不佳可使用垂体加压素。如合并右室功能不全，应优先选择有降低肺动脉压力的血管活性药物，如米力农、多巴酚丁胺、重组人脑钠肽等，纠正低氧血症、酸中毒，调整呼吸机参数使患者轻度过度通气。血细胞比容低于26%时，给予输红细胞纠正贫血，改善机体携氧能力。如药物干预效果不佳，需行IABP，以提供血流动力学支持，改善心肌氧耗及冠状动脉供血。

对心脏术后患者，并发急性呼吸功能不全常合并肾功能不全、胃肠和神经系统并发症、院内感染等需长时间机械通气支持[17]，因此做好呼吸系统管理，不仅可阻断MODS的恶性进展，而且对循环系统也是有力的支持。对呼吸衰竭患者，应持续呼吸机辅助，选择适当的呼吸模式，减少呼吸做功。当患者不具备脱机试验条件时应避免长时间的自主通气。虽然体外循环术后并发急性呼吸功能不全的病理生理过程具有非心源性特点，但大多数患者发生过心功能损害，因此应使用正性肌力药物改善循环状态，避免使用肺血管扩张剂，如硝普钠和硝酸甘油。充分止痛，但应避免过度使用镇静剂和神经肌肉阻滞剂。尽量给予肠内营养以增加营养达到正氮平衡，从而提高呼吸肌肌力和机体免疫力。使用解痉药或激素治疗支气管痉挛，经常变换体位和定期吸痰，防止肺不张；应用敏感抗生素治疗肺炎，积极防治呼吸机相关肺炎；利尿减轻液体负担和肺水肿，积极处理胸腔积液，胃肠减压以减轻腹胀对呼吸功能的影响。对预计呼吸机辅助呼吸时间超过1周患者，行气管切开术，以利于呼吸道管理。

对于术后并发严重低心排患者，往往容易发展为肾衰竭，在患者肾功能不全的临床症状体征逐步加剧，并且血肌酐水平逐渐升高之前，早期进行预防性透析能够改善预后[18-22]。由于腹膜透析具有设备简单、易于实施、价格低廉、几乎不影响循环、不需要全身抗凝及效果好等优点，因此成为小儿尤其是婴幼儿术后肾衰竭的首选。本组有3例患儿使用腹膜透析治疗急性肾衰竭取得良好效果。对于成年患者，应选择CRRT，因其能连续、缓慢、等渗性清除水分和溶质，并能不断调节液体平衡、清除更多的液体量、较好地维持血流动力学稳定，更符合生理状况。传统的肝素抗凝会影响全身凝血功能，使出血风险增加，甚至会增加3%～4%的死亡率[23-24]。而无肝素透析操作难度加大，并容易发生透析器和(或)管路凝血，导致患者血液丢失、透析不充分[25-26]。本组有5例有出血倾的患者使用枸橼酸抗凝进行CRRT治疗，较好地平衡了出血倾向与抗凝的矛盾。

感染，特别是耐药菌的感染是导致MODS发生的另一危险因素[27]。根据“二次打击”学说，感染常常作为二次打击。在首次创伤打击引起机体免疫功能紊乱的基础上，感染导致脓毒症和MODS，而心肌损伤则是脓毒症的重要并发症[28]。因此，合理使用抗生素是治疗成功的重要决定因素。近年来有学者提出免疫功能紊乱是MODS病理生理过程最大的威胁[29]。皮质类固醇激素几乎参与了炎症反应全过程。因此，使用皮质激素可以缩短脓毒症患者升压药治疗时间，但对于降低患者死亡率尚存在异议[30-31]。此外，还可应用免疫球蛋白、乌司他丁和胸腺肽来减轻炎症反应以增强机体免疫功能。

除循环、呼吸功能等支持外，营养支持也非常重要。对高分解代谢患者宜在内环境稳定后再给予营养支持治疗。早期积极的代谢调理和营养支持能够遏制炎症反应和高代谢引起的组织“自噬现象”。与高热量全胃肠外营养相比，低热量全胃肠外营养可以减轻肺功能损害，改善氮平衡。因此，现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用。

胃肠道缺血缺氧、胃肠黏膜屏障破坏引起胃肠道功能衰竭，细菌及内毒素移位促进MODS的发展[32-34]，因此无论MODS是否累及胃肠道，调节患者胃肠功能有举足轻重的作用。补充枯草杆菌、肠球菌二联活菌等微生态制剂，对胃肠道菌群平衡、营养吸收、肠黏膜屏障有保护效果。生长激素和谷氨酰胺具有显著下调肠黏膜上皮细胞凋亡、抑制炎症因子产生、调节肠道局部免疫功能等作用。多潘立酮、莫沙必利或中成药四磨汤、针灸、吴茱萸热敷等治疗均能促进胃肠蠕动、促进胃肠道功能恢复。

综上所述，MODS是心脏术后严重的并发症，病死率极高，早期发现、早期干预非常重要。术前应高度警惕有MODS高危因素的患者，认真评估基础疾病并给予合理调整，术中尽量减少手术时间及体外循环时间，减少深低温停循环时间，术后应围绕低心排综合征进行多器官功能的支持治疗，在原有器官障碍基础上尽量避免感染等“二次打击”，给予充分有效的营养支持治疗及胃肠功能调节，以提高MODS患者的生存率。

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王侃(1980～)，男，硕士，主治医师，研究方向：体外循环及心胸外科术后监护。

林宇(1963～)，男，硕士，主任医师，研究方向：冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏病、大血管病、肺癌、食管癌等疾病的外科治疗及心胸外科微创技术，E-mail：linyugztcm@163.com。

R 654.2

B

0253-4304(2016)08-1165-05

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.34

2016-02-21

2016-05-16)