肝硬化患者营养治疗研究的新进展

杨振松　郑鹏远

(1.郑州大学第五附属医院 消化内科　河南 郑州　450000； 2.郑州大学第五附属医院 消化内科　河南 郑州　450000)



·综述·

肝硬化患者营养治疗研究的新进展

杨振松1郑鹏远2

(1.郑州大学第五附属医院 消化内科河南 郑州450000； 2.郑州大学第五附属医院 消化内科河南 郑州450000)

【关键词】肝硬化；营养不良；营养评估；营养治疗

慢性肝病，包括肝硬化的患病率在全世界范围内正在增加。肝硬化是一种由不同病因长期作用于肝脏引起的慢性、进行性、弥漫性肝病的终末阶段。肝脏在代谢、合成、储存和营养的吸收中具有重要作用。营养不良在肝硬化患者中普遍存在，对患者的预后具有很大影响，早期对肝硬化营养不良患者进行营养干预，可以减少临床并发症，从而改善预后[1]。本文对国内外肝硬化患者营养治疗的最新进展进行综述，以给临床医生对肝硬化的治疗提供一些建议。

1肝硬化患者的营养状况

众所周知，营养不良是肝硬化患者常见的并发症，对预后具有重要影响，因为营养不良与失代偿、并发症和生活质量密切相关[2]。临床医生必须注意到营养不良对肝硬化患者预后的影响。其实，最开始营养不良是Child-Turcotte分级的一部分，直到1973年，Pugh用凝血酶原时间延长程度替换了营养不良[3]。

据统计，有一半以上的肝硬化患者都有不同程度的营养不良，并且Child-Pugh分级越高，营养不良的发生率就越高。例如，在Child-Pugh分级为A级和B级时，蛋白质能量营养不良的发生率为21%和40%，而当Child-Pugh分级为C级时，蛋白质能量营养不良的发生率则增加至70%～90%。

2肝硬化患者营养不良的原因

肝硬化出现营养不良的原因有很多，常见的有吸收减少，合成障碍和代谢的改变。肝硬化患者常会出现厌食、恶心、腹胀等，导致摄食量减少，并且当患者出现肝性脑病时，临床医生往往会减少患者蛋白质的摄入，同时肝硬化患者会出现胃肠道黏膜的改变以及肠蠕动功能下降，都会影响营养物质的吸收[4]。除免疫球蛋白外，其他大部分蛋白质都在肝细胞内合成。肝硬化时由于有效肝细胞数目的减少和肝细胞合成功能障碍，导致血清蛋白的合成量可减少一半以上，从而出现低蛋白血症[5]。大约有34%的肝硬化患者处于高代谢状态，从而导致能量消耗增多，蛋白质分解和脂肪氧化增加。

3肝硬化营养不良的评估

肝硬化的营养状况评价目前尚无金标准，常用的评估方法包括人体测量、生物电阻抗法、生化指标、主观全面评价(SGA)、手握力和L3骨骼肌指数。

3.1人体测量人体测量是各种营养评估中最基本的评估，主要包括身高、体质量、腰围、臀围和皮褶厚度。肝硬化合并水肿和腹水时，其中的一些指标并不能真实地反映患者营养不良的情况。三头肌和二头肌皮褶厚度被认为是比较准确的参考指标。

虽然会受水肿和腹水的影响，但体质量指数(BMI)被认为是另一个能够方便而准确评估营养不良的方法。评估营养不良的参考值：无腹水BMI≤22 kg/m2；轻度腹水BMI≤23 kg/m2；张力性腹水BMI≤25 kg/m2。这些值的特异度和灵敏度分别为90%和86%[6]。在另一项研究中发现，当BMI<20 kg/m2时死亡率会增加[7]。

3.2生物电阻抗法在过去的几年中，生物电阻抗法(BI)已经引起了营养学家和临床医生的关注。生物电阻抗法不仅可以用于评估个体营养状况，还可以反映体内水分的变化。因此，当有腹水和出现水肿时，BI可以作为监测体内水分变化和治疗情况的方法。另外，还可以监测体内肌肉，脂肪和去脂体质量的变化[8]。

3.3生化指标目前评估肝硬化营养不良常用的血清学指标有血清清蛋白和前清蛋白，然而它们在肝脏中合成，在肝硬化晚期并不能准确反映营养状况。因此，这些指标对于肝硬化晚期的灵敏性并不是很高，其参考意义并不是很大。事实上，支链氨基酸和芳香族氨基酸的水平以及血清中一些细胞因子的水平例如TNF-α、脂联素、瘦素与肝硬化失代偿的程度相关，它们的一些特殊意义有待进一步研究[9-12]。

3.4主观全面评价主观全面评价(SGA)是一种简单方便的临床营养评估方法，主要包括体质量的改变、饮食摄入量的变化、消化道症状、活动量的改变及体格检查5个方面，SGA评级分为良好的营养(A)，中度营养不良(B)和重度营养不良(C)3级[13]。虽然SGA是一种常用的评估方法，但仍有很多学者认为其主观性太强。

3.5手握力手握力被认为是比较准确和方便预测肝硬化患者少肌症的方法，测量时患者被要求用最大力握测力计，取3次最大值，然后与根据年龄、性别调整的参考值进行比较，手握力被认为是可以独立预测肝硬化患者营养不良的一种方法[14]。

3.6L3骨骼肌指数该指标被认为是一种反映肌肉减少的可靠指标，因为它是客观和定量的。L3骨骼肌指数是根据身高将横断面骨骼肌面积在横断层扫描图上分层量化，一般在L3水平上。当男性该指标≤38.5 cm2/m2，女性≤52.4 cm2/m2时表明有少肌症。最新的一项研究表明，该指标可作为一种独立预测少肌症的指标，然而仍待进一步的研究证实[15-16]。

4肝硬化患者的营养支持

肝硬化患者每日摄入足够的热量是必须的，可以减少体内的分解代谢和内源性蛋白质的分解，只有这样才能通过减少蛋白质分解例如糖异生来改善营养状况。患者每天需要额外补充的热量应该根据营养不良的程度进行补充，通常每天需要摄入的的热量为30～40 kcal/kg，其中360～480 kcal来自蛋白质。因此，对于体质量为75 kg的个体来说，每日需要摄入2 250～3 000 kcal热量，要包含70～100 g的蛋白质[17-18]。

患者饮食依从性对营养治疗有很大影响。国外一项针对90例Child-Pugh分级为A级或B级的乙型病毒性肝炎肝硬化患者的研究表明，患者被严格要求每日摄入30～40 kcal热量，其中16%来自蛋白质，3个月后随访，当依从性为80%以上时，患者的清蛋白水平有明显升高，肝功能也有改善，故患者的依从性对于营养状况的改善有很重要的影响[19]。其他研究也证明了这一点。一项针对28例酒精性肝硬化患者的营养干预研究表明，患者被要求每日补充500 kcal的热量，3个月后清蛋白水平明显升高[20]。

对肝硬化患者进行营养干预时，不仅要补充足够的热量和蛋白质，还要避免长期禁食。Owen等[21]研究发现，由于肝硬化患者的肝脏储备功能下降，肝糖原储备有限，禁食1 d相当于正常人3 d未进食。因此，为了减少内源性蛋白质通过糖异生途经的消耗，不仅要给予适当的营养制剂，还要注意营养干预的时间，每日应给予肝硬化患者4～6次餐，以保证氮平衡[21-24]。

欧洲肠内肠外营养共识建议肝脏疾病每日摄取的蛋白质量为1～1.2 g/kg，最多摄入100 g，以达到可接受的氮平衡，从而限制内源性蛋白质的分解。植物蛋白要优于动物蛋白，因为植物蛋白含较多高品质的氨基酸，在肠道内被细菌分解时还可产生较少的氨，且蔬菜含较高的纤维，可以进一步限制氨的吸收[25-26]。

肝硬化患者由于肌肉消耗和代谢氨导致血清中支链氨基酸的水平明显降低，补充一些支链氨基酸如亮氨酸、缬氨酸和异亮氨酸是必须的，已被证实可以减少脂肪氧化和蛋白质的分解[27]。 此外，还有研究表明肝硬化患者每日摄入一定量的支链氨基酸可以增加清蛋白和维持肝功能稳定，从而降低急性失代偿和肝癌的发病率，对于丙型病毒性肝炎和BMI>30 kg/m2效果更明显[28-29]。另外一项研究也证实，丙肝肝硬化患者补充支链氨基酸后血清清蛋白水平明显升高[30]。鉴于以上情况，肝硬化患者补充支链氨基酸是必要的，可以增加血清清蛋白，维持肝功能稳定，改善生活质量。然而，最近也有研究对常规口服营养制剂提出了质疑[31]。

建议肝硬化患者每日摄入的碳水化合物占每日摄入能量的57%～80%，脂质摄入25%～30%，优选不饱和脂肪酸[32]。

肝硬化患者由于肝功能恶化、饮食摄入量减少、胆汁酸缺乏和肠壁水肿，会导致一些元素的缺乏，其中缺锌是较常见的，补充锌可以降低肝癌的发病率，改善高血氨症，维生素D缺乏常见于失代偿期，铁沉积于肝脏可增加肝癌的发病率[33]。

5肝硬化失代偿期的营养治疗

肝硬化失代偿期主要发展成肝性脑病和腹水，需要对每个患者的营养状况和热量需求进行评估，制定个体化的饮食计划，以稳定营养状况，改善预后。

5.1肝性脑病25%以上的肝硬化患者都会发展成肝性脑病，肝性脑病时会导致血清中氨、芳香族氨基酸、酚类、短链脂肪酸、抑制性神经递质和假神经递质的水平升高，限制含这些物质或前体较多的饮食的摄入是很必须的[17]。

很多临床医生为了防止血氨水平升高，都会限制患者蛋白质的摄入。但是，很多研究结果都表明这样不仅不能使血氨降低，反而加重了内源性蛋白质的水解，特别是肌肉组织，最终导致血氨不降反升。一些研究也证实，肌肉组织分解时会导致支链氨基酸水平下降，加重肝性脑病[34]。研究表明，补充支链氨基酸可以改善肝性脑病的一些指标，但关于支链氨基酸的补充仍充满争议[35]。另有研究表明，支链氨基酸可能是增强肌肉代谢氨而不是使血氨直接降低，因为口服支链氨基酸后会瞬时导致动脉血中血氨水平升高[36]。

肝性脑病时肠道菌群会发生改变，其中大肠杆菌和金黄色葡萄球菌为优势菌种，给患者补充益生菌后血氨和内毒素水平会降低，肝功能和肝性脑病会得到改善[20]。关于益生菌对肝性脑病的改善有待进一步研究。

5.2腹水肝硬化失代偿时腹水是常见的临床表现。当有腹水和外周水肿时，应给予低钠饮食，每日摄入钠≤2 g，相当于摄入食盐≤6 g/d；当有低钠血症时，要限制水的摄入；用利尿剂治疗腹水时，要考虑当有外周水肿时体质量下降应控制在1 kg/d以内，无外周水肿时体质量下降应控制在0.5 kg/d以内。

6结论

营养不良在肝硬化患者中普遍存在，给予患者恰当的营养评估，制定合适的营养治疗方案很有必要。当然，对于肝硬化的营养治疗目前仍存在很大争议，有待进一步的研究。

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【中图分类号】R 575.2

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.028

(收稿日期：2016-01-04)