系统性红斑狼疮合并恶性肿瘤的临床分析

赵平 古金华

系统性红斑狼疮合并恶性肿瘤的临床分析

赵平 古金华

分析3例系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)合并恶性肿瘤患者的病例资料并文献复习，讨论合并恶性肿瘤时SLE患者的临床特点，提高诊断意识，减少误诊漏诊。

系统性红斑狼疮；恶性肿瘤；临床分析

系统性红斑狼疮是非特异性自身免疫性疾病,以血清中出现多种自身抗体和多器官系统损害为主要临床特征。随着诊疗技术的发展，SLE能够获得很好控制，但顽固性或难治的SLE预后差，合并恶性肿瘤预后极差。本文对宜宾市第二人民医院2013年收治的3例SLE并发恶性肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析，复习相关文献，以了解SLE合并恶性肿瘤患者的临床特点，提高早诊断早治疗意识，改善患者生存率。

1 一般资料

3例患者诊断SLE时年龄为31～54岁，均符合1987年美国风湿病学会(ACR)对SLE修订的分类标准，确诊SLE后均使用使用泼尼松及环磷酰胺治疗，环磷酰胺总量16～21g；诊断恶性肿瘤时年龄为37～65岁，恶性肿瘤通过临床表现和组织病理学检查确诊。

1.1 例1 女性，65岁；因“系统性红斑狼疮18+年，便血20+天”入院。查体：体温37.6℃、血压147/79mmHg,双下肢轻度凹陷性水肿，无皮疹、口腔溃疡、多关节疼痛，肺心腹、神经系统及四肢关节未查及阳性体征。实验室检查：血常规：血白细胞5.82×109/L、淋巴细胞0.53×109/L、红细胞3.2×1012/L、血红蛋白101g/L、血小板127×109/L，小便常规：尿蛋白定性+++、24小时尿蛋白定量3.32g/24h，大便常规：隐血++；血生化：白蛋白31.3g/L、球蛋白20.4g/L；血沉(ESR)25mm/h，C反应蛋白(CRP)2.81mg/L；IgE2363.34IU/mL、补体C3 0.724g/L、C40.177g/L；抗核抗体(ANA)+1∶100、抗RNP抗体++、余抗可提取核抗原(ENA)抗体阴性；输血前检查、肿瘤标志物阴性。腹部B超：左肝囊肿，右肾实质部无回声；胸部CT示：右肺下叶后基底段钙化灶，心脏左心室增大，心包腔少量积液，食管中段局部稍扩张；直肠镜检：多发性息肉；直肠息肉活检：管状绒毛状腺瘤部分癌变；肾穿刺活检：狼疮性肾炎－Ⅲ伴硬化（球性9%、节段48%）伴新月体（22%）。患者拒绝外科手术，给予环磷酰胺量0.8冲击治疗出院。

1.2 例2 女性，65岁；因“系统性红斑狼疮10+年，发热15+天”入院。查体：体温39℃、血压124/82mmHg，无皮疹、口腔溃疡、多关节疼痛，肺心腹、神经系统及四肢关节未查及阳性体征。实验室检查：血常规：血白细胞2.12×109/L、淋巴细胞1.01×109/L、红细胞2.19×1012/L、血红蛋白69g/L、血小板64×109/L，小便常规：尿蛋白定性－，大便常规：隐血－；血生化：白蛋白40.4g/L、球蛋白23.7g/L、ALT202IU/L、AST119IU/L、LDH537IU/ L；血沉(ESR)12mm/h、C反应蛋白(CRP)17.1mg/L、降钙素原0.06ng/mL、血清淀粉样蛋白A74.9mg/L、白细胞介素622.46pg/mL；IgM3860IU/mL、补体C30.112g/L、C40.07g/ L；抗核抗体(ANA)+1∶100、抗SSA及SSB抗体++、余ENA阴性；输血前检查、肿瘤标志物阴性；抗中性粒细胞胞浆抗体阴性；直接抗人球蛋白试验阳性；自免肝抗体阴性；凝血图正常；血清蛋白电泳、免疫球蛋白固定电泳正常；骨髓穿刺：骨髓呈增生性贫血象；脑脊液常规、生化正常；脑脊液、血液培养未见细菌生长。胸部CT示：胸主动脉多处钙化，双肺纹理增多，左肺上叶下舌段及双肺下叶后基底段少许条索影。腹部CT示：脾脏体积增大，脾脏内多发弱强化结节影，腹腔多处淋巴结肿大。腹腔镜脾切除，脾、淋巴结活检：弥漫性大B细胞淋巴瘤（非生发中心来源）。给予美罗华600mg治疗，环磷酰胺量0.2、0.4及长春地辛4mg化疗后体温正常出院。

1.3 例3 女性，37岁；因“系统性红斑狼疮6+年，持续便意感1+月”入院。查体：体温37.0℃、血压141/90mmHg,双眼睑水肿，无皮疹、口腔溃疡、多关节疼痛，肺心腹、神经系统及四肢关节未查及阳性体征。实验室检查：血常规：血白细胞3.40×109/L、淋巴细胞0.86×109/L、红细胞3.32×1012/L、血红蛋白77g/L、血小板157×109/L，小便常规：尿蛋白定性－，大便常规：隐血++；血生化：白蛋白22.7g/L、球蛋白29.3g/L；血沉(ESR)20mm/h，C反应蛋白(CRP)26.8mg/L；IgG16.9g/L、补体C30.318g/L、C40.06g/ L；抗核抗体(ANA)+1∶1000、抗RNP抗体+、抗Rib抗体+++、抗SSA抗体++、余ENA阴性；输血前检查、肿瘤标志物阴性。胸部CT示：左肺下叶少许条索影，左侧胸腔少量积液；直肠镜检及活检：直肠腺癌。转肛肠外科行“直肠腺癌根治术”及“横结肠造瘘术”。

2 讨论

SLE与患者细胞与体液免疫功能异常相关，恶性肿瘤与患者自身免疫监视功能缺陷相关，SLE及其治疗过程中免疫抑制剂的应用，损害了淋巴系统的免疫监视功能[1]。SLE与肿瘤有类似遗传、环境、内分泌发病因素[2]，相似的临床表现[3-4]，理论上SLE可导致肿瘤的高发生率，国外报道SLE肿瘤发生率比普通人群增加25%[5]，国外9个大规模定群研究的结果示SLE患者恶性肿瘤的发生率为2.7%～11.2%[6-7,1]，国内报道SLE患者肿瘤发生率为2.1%～5.1%[8-9]，肿瘤类型多种多样，比如淋巴瘤、肺癌、白血病、结肠癌、膀胱癌、舌癌、基底细胞癌、胃癌、肝癌、胆管癌等[9-10]，正因为SLE患者的肿瘤发生率及肿瘤分型数据统计差异较大，所以SLE与恶性肿瘤的相关性尚不确定。

肿瘤可同时或在SLE确诊前发生，多数出现于SLE诊断后数年，文献[11]总结SLE并发肿瘤时临床表现典型，比如关节炎、面部红斑等，另文献[9]报道年龄、肿瘤标记物水平、发病时少或无皮肤黏膜损害及肾脏受累为SLE合并恶性肿瘤的主要临床相关因素，两者相互矛盾。本文3例患者肿瘤均发于SLE诊断后6+～18+年，年龄37～65岁，SLE临床症状如皮疹、光过敏、口腔溃疡、多关节疼痛等基本控制，内脏损害主要是狼疮肾炎，免疫球蛋白、肿瘤标志物、炎性指标、自身抗体、补体等均无有意义的变化，2例患者分别出现便血和持续便意感，1例患者发热不能控制，辅助检查未发现感染灶，最终由组织活检诊断直肠癌和淋巴瘤。故对SLE患者，无论在任何年龄及SLE临床表现如何，只要出现SLE难以解释的症状，或新发生SLE少见的症状，或SLE既往的症状难以控制，建议提高警惕，进行全面的身体及必要的辅助检查，寻找有无肿瘤证据，因为及早发现肿瘤可明显改善患者的预后，肿瘤晚期转移则治疗难度大、死亡率高。

手术仍是根治肿瘤的有效手段，放疗非SLE患者绝对禁忌，文献[12]报道，免疫抑制剂不促进肿瘤的发生；SLE活动可加速肿瘤进展，肿瘤可使SLE病情恶化，预后主要由肿瘤的恶性程度和分期决定。本文3例患者1例化疗、1例手术、1例拒绝手术，同时继续使用强的松及免疫抑制剂控制SLE，目前病情稳定，仍在随访中。建议权衡效益与风险，综合使用糖皮质激素、细胞毒药物和/或手术治疗，可改善患者预后。

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Analyze 3 cases of SLE (systemic lupus erythematosus, SLE) merger of malignant tumor patients data and literature review, to discuss the clinical characteristics, enhance diagnosis consciousness, decrease misdiagnosis and missed diagnosis.

Systemic lupus erythematosus; Malignant tumor; Clinical analysis

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.28.062

四川 644000 宜宾市第二人民医院风湿免疫科（赵平 古金华）