全科医生与专科医生的临床思维方式的比较

许兴华 陈文姬

全科医生与专科医生的临床思维方式的比较

许兴华 陈文姬

本文通过分析一不典型流行性出血热案例的诊治过程，比较全科医生与专科医生思维方式的异同。

全科医生；专科医生；思维方式

疾病的表现千变万化，其临床症状往往不像教科书上描述的那样典型，同一症状、同一疾病、同一患者就诊于不同医院、不同医生，其诊断过程也不尽相同。专科医生采用以疾病为中心的服务模式，通过分析、归纳、演绎、类比、假说等思维方法，对疾病进行诊断，并围绕疾病的诊断进行相应的检查和治疗。全科医生则秉持整体医学观，采取以人为中心的健康照顾模式，融合生物、心理、社会学知识，形成系统性的思维方式，实现了分析与综合、部分与整体、辐射思维和集中思维的辩证统一。本文以一案例具体分析全科医生与专科医生思维方式的差异。

1 案例介绍

患者男，55岁，以“腹痛6小时，发热1小时”为主诉入院。患者于6h前无明显诱因出现全腹疼痛，持续加重无缓解，伴恶心呕吐，呕吐非喷射样，均为胃内容物。1h前出现发热，测体温

38.2 ℃。入院查体：T38.2℃，P102次/min，BP90/60mmHg，双眼结膜无苍白，巩膜无黄染，心肺无异常，腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。入院后经腹腔穿刺抽出少量淡黄色略浑浊液体。腹部彩超示：肝、胆、脾、双肾未见明显异常，胰腺不大，腹腔少量积液，血白细胞：12.9×109/L，尿常规：白细胞++，蛋白++，粪潜血++。

该患者先由普外科医生接诊，其诊断思路是：根据患者临床表现，包含症状：腹痛为全腹剧烈钝痛，持续加重无缓解，伴恶心呕吐，呕吐非喷射样，均为胃内容物，查体见腹部无隆起、包块，无移动性浊音，有压痛、反跳痛及肌紧张，考虑为急腹症。常见的急腹症有炎症性疾病、脏器破裂穿孔性疾病及急性血管栓塞等疾病，患者发病前无受伤史，无腹腔脏器基础病变，无心房纤颤、亚急性细菌性心内膜炎、心脏附壁血栓等易造成肠系膜动脉栓塞的疾病，结合病程中有发热，体温38.2℃，优先考虑炎症性疾病所致的急腹症。患者腹痛为全腹剧烈钝痛，无胆囊炎、阑尾炎等的局部疼痛及压痛点，腹部彩超示：肝、胆、脾、双肾未见明显异常，且腹痛持续加重无缓解，伴恶心呕吐，全腹有压痛、反跳痛及肌紧张，伴恶心呕吐，优先考虑急性胰腺胰可能性大，为慎重起见，由请消化科会诊。消化科医生会诊表示基本同意普外科诊疗思路，同时要与其他内科引起急腹症表现的疾病鉴别，比如急性胃肠炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性病毒性肝炎、原发性腹膜炎、腹型紫癜、镰状细胞贫血危象、铅中毒、糖尿病等。该患者以急性胰腺炎收住入院后，围绕该诊断，先行血淀粉酶检查发现无明显增高，给予禁食、胃肠减压、补液、抑制消化液分泌、抗感染治疗，病情有所缓解，但不显著。第2天出现少尿及血压下降（80/50mmHg），加大补液量无缓解。种种迹象不符合“急性胰腺炎”诊断。请呼吸科会诊表示除考虑急腹症及内科疾病外，额外应考虑可引起急腹症的少见疾病，如腹型过敏性紫癜、糖尿病、镰状细胞贫血危象、铅中毒及传染科疾病如流行性出血热，结合患者BP90/60mmHg，且出现低血压休克，尿蛋白++，该患者住院后各项检查提示“肾功能不全”，但既往身体健康，无肾炎等病史，结合患者农村人，卫生条件差，是传染病的高发人群，最后考虑不典型流行性出血热。转传染病院后确诊，经治疗后康复出院。流行性出血热是由汉坦病毒引起的、经鼠传播的自然疫源性疾病[1]。典型症状有发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭。此例患者以发热、恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状为首发和主要表现，尿常规提示尿蛋白，但无出血、少尿、头痛、腰痛、眼眶痛等“三痛”症状，表现十分不典型，易导致误诊，延误病情。

2 诊断步骤

对于该案，如果在基层医院或社区医院，患者优先来到全科医生面前，作为全科医生应该怎样诊断该患者？根据澳大利亚全科医学的先驱者John Murtagh教授“安全的诊断思维模式”[2]，全科医生应该这样来考虑该患者的诊断：

2.1 具有这种症状或体征的常见病有哪些？

主要是一些消化系统及泌尿系统疾病，如急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石等[3]。

2.2 有什么重要的不能被忽略的疾病吗？

心肌梗死、尿毒症、急性肾扭转、肺动脉栓塞等，女性患者还应考虑异位妊娠破裂、卵巢黄体破裂、卵巢囊肿及盆腔炎等[4]。另外，妊娠期急腹症症状不典型，炎症容易扩散，严重危害母儿生命，诊断与治疗难度大，不容忽视[5],需掌握妊娠期生理变化，早治疗、及时手术，从而降低产妇及胎儿的病死率[6]。

2.3 有什么容易被遗漏的病因吗？

2.3.1 急性胃肠炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性病毒性肝炎、原发性腹膜炎、腹型紫癜、镰状细胞贫血危象、铅中毒、糖尿病。

2.3.2 由于神经牵涉致放射性腹痛，常见有急性肺炎、急性胸膜炎，心绞痛，心肌梗死、肺动脉栓塞。

2.3.3 脊椎增生性骨关节炎，脊柱结核、肿瘤、损伤致脊神经受压迫或刺激等。

2.4 患者是否患有潜在的常被掩盖的疾病？

如急性肺炎和胸膜炎、急性肠系膜淋巴结炎、腹型过敏性紫癜、原发性腹膜炎、糖尿病、尿潴留、镰状细胞贫血危象、铅中毒，某些全身性或其他系统的疾病，如血卟啉病、低血钾症、败血症、脊柱外伤或脊髓疾病等以及最容易被忽略的传染科的疾病，如流行性出血热，其不典型表现会表现为急腹症。

2.5 患者是不是有什么话还没有说？

医生还必须考虑患者是否还有什么隐瞒的事情没有说或没有全说。可询问患者的卫生条件、饮食习惯，是否被老鼠、蚊虫叮咬，是否到过疫区，患者是否有癔症，是否有吞服异物，是否有自杀行为等，这些均可为诊断疾病提供帮助。

综合医院的专科医生每天接待的大多是主动来医院就诊的患者，接触固定的病种，疾病谱是非常单一的，专科医生的思维定势是找到客观的证据，明确疾病诊断，然后治愈疾病。正如该案例，为减少诊断的不确定性，患者入院后医生首先考虑自己专科中可能性最大的疾病，锁定为急性胰腺胰，并围绕胰腺炎完善各项检查，以寻找充足的证据明确诊断，减少诊疗失误。而全科医生面对的疾病谱广泛[7]。全科医生的服务对象是不分男女老少，不分科别,从内、外、妇产、小儿科到五官、口腔、皮肤、肿瘤、传染科，什么病都可能遇到，什么病都要解决，思考问题也应十分广泛，与专科医生相比，所涉及的疾病谱显然要大得多。全科医生是针对个人、家庭及社区提供经济、方便、有效保健服务，进行生命与健康全过程、全方位负责的医生[8]。患者找全科医生时往往不是为了解决某一专科疾病，其问题可能涉及多学科、多系统及多因素，可能是病源生物性疾病，也可能是心理行为性疾病。解决这些问题的方法和防治手段不是单一的，而要全方位考虑、多方面寻找。基于这一临床工作特点，如果该患者就诊于社区服务中心，接诊的是全科医生，则诊疗过程大不相同。全科医生会考虑引起该症状的所有疾病，容忍一切不确定性，根据几率将疾病排序，避免遗漏危急重症，减少危害。而流行性出血热是病毒引起的自然疫源性疾病，随着卫生条件的提高，目前已少见，尤其是城市，因此，三甲医院的医生很少遇见该疾病，对疾病了解少，容易忽视，且该患者流行性出血热以腹痛伴恶心呕吐为首发表现，临床表现不典型，再加上专科医生的思维定势，直接造成了早期诊断的困难以至被漏诊、误诊，这就需要全科医生基于整体医学观的系统整体性的思维方式和以患者为中心的服务观念[9]。但是，无论是全科医生还是专科医生，其共同目标是救死扶伤。社区发现危急重症后，只有转诊到三甲医院才能做好后续的治疗。因此，只有专科医生与全科医生分工合作，各取其长，才能提供高质量的整体性服务，充分满足患者的需要。

[1] 孙涛,王倩.以发热、呕吐为首要表现的流行性出血热2例分析[J].实用医学杂志,2013,29(20):3416.

[2] John Murtagh，梁万年.安全的诊断策略[M].4版.全科医学.北京:人民军医出版社,2012:20.

[3] 孙莉莉,刘妍,刘文莉,等.急腹症致急诊医师误诊2例报道[J].中国急救医学,2012,32(12):1156-1157.

[4] 李辉.妇产科急腹症的常见临床表现[J].医学信息,2013,26(10): 440-441.

[5] 王陶然.妊娠期急腹症的诊治策略和结局[J].临床和实验医学杂志, 2014,13(6):486-489.

[6] 农海珍.妊娠合并外科急腹症68例临床分析[J].当代医学,2013, 19(35):55.

[7] 郑亚楠.浅谈全科医生的临床思维方法与诊断模式[J].医学美学美容（中旬刊）,2014(10):226-227.

[8] 石永发,刘光远,腾华安,等.全科医生进家庭社区运作模式新表[J].中国卫生事业管理,2004(6):331-333.

[9] 吴春容.全科医生与专科医生的区别[J].中华全科医师杂志,2002,1(1): 33-35.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.19.004

江苏 210009 东南大学附属中大医院全科医学科 （许兴华 陈文姬）