沈洪教授治疗慢性萎缩性胃炎

于　毅，张　露，沈　洪 *

(1.南京中医药大学江苏省中医药防治肿瘤协同创新中心，南京 210023；2.南京中医药大学附属医院消化科，南京 210029)



·经验传承·

沈洪教授治疗慢性萎缩性胃炎

于毅1，张露2，沈洪2 *

(1.南京中医药大学江苏省中医药防治肿瘤协同创新中心，南京 210023；2.南京中医药大学附属医院消化科，南京 210029)

摘要：沈洪教授认为，慢性萎缩性胃炎的辨治离不开辨证论治与整体观念，辨证论治的前提是完成对病人四诊资料的全面收集，尤其强调对四诊信息的全面收集与整理。临证多从脾虚、气滞、血瘀论治。强调四诊资料详实客观，全面审察；理法方药一以贯之，平允醇和；临证技巧举一反三，触类旁通；临证时要审因论治,辨证施治。

关键词：慢性萎缩性胃炎；脾胃病；临证经验；沈洪

慢性萎缩性胃炎(CAG)是慢性胃炎的一种类型，系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴肠上皮化生和(或)假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病[1]。CAG为消化科常见疾病，属胃癌的癌前疾病之一。临床症状主要有胃脘痛、上腹胀、反酸、嗳气等，表现多样，严重影响患者生活质量。沈洪教授长期从事脾胃病临床诊疗，对慢性萎缩性胃炎的辨证治疗经验颇丰，疗效显著。笔者随师侍诊，有幸亲聆教诲，受益匪浅。本文整理沈师治疗慢性萎缩性胃炎的部分经验，介绍如下。

1四诊合参，全面审察

慢性萎缩性胃炎的辨治离不开辨证论治与整体观念，辨证论治的前提是完成对病人四诊资料的全面收集。在跟随沈师学习过程中，他尤其强调对四诊信息的全面收集与整理。这一过程影响疗效好坏。

1．1望诊《素问·阴阳应象大论》曰“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”[2]“望而知之谓之神”，望诊因其便捷高效，备受古人推崇。现代化的诊疗设备在疾病的诊断和治疗中发挥了广泛作用。过于依赖器械和生化检查增加患者医疗负担，且有造成患者身体损伤风险，不利于医生临床诊疗水平的提高。特别是在基层医院，缺乏相应的诊疗设备。故而沈师尤其强调望诊的作用，感触颇深。

1．1．1形神笔者曾自己整理门诊医案，观察到对于形体消瘦者多从补益着手，肥丰者可从化湿祛痰考虑。疲乏少言，气短无力者以及面色萎黄晦暗者可选补中益气汤，而神情忧郁，郁郁寡欢者，疏肝理气法运用之，确有良效。

1．1．2动静患者动静状态，有时可以反应疾病的虚实寒热，阴阳盛衰。动则气短，多久病体弱气虚；疼痛按之可缓，多为虚证；腹胀揉之减轻，多属实证，食积常见；相反腹胀气不足息，喜卧者，多从补中益气汤可减。

1．1．3舌象慢性萎缩性胃炎的舌象多种多样，常见有脾虚气滞、湿热中阻、肝胃不和、胃阴不足等常见证型，在舌象上差异明显。

1．1．4内镜下表现如镜下见充血水肿时，酌加清热药蒲公英、黄连、白花蛇舌草；见出血点及糜烂时，可选白及、三七等[3]；病理见低级别上皮内瘤，可适当选活血药丹参、石见穿、莪术、五灵脂等[4]；合并球部溃疡多从黄芪建中汤取意[5-6]。

1．2闻诊闻诊在消化科门诊主要以闻声音为主，呕吐、呃逆、嗳气均有声响，在慢性萎缩性胃炎以此类症状为主要表现时，多作参考。其中嗳气与呃逆均可从和胃降逆着手，呃逆偏重解痉，嗳气以和胃为要。

1．3问诊详细问诊至关重要。从发病时的情况包括病因、症状以及发作时辰、加重与缓解因素，伴随症状等方面全面问诊病史，分析疾病演变过程，把握疾病虚实寒热，对于中医辨治有重要意义。

例：沈某，46岁，2015年7月9日因上腹胀间作2年余就诊，2年来，上腹胀间作，无明显腹痛，食欲尚振，大便尚调。舌质暗红，苔薄黄腻，脉细小弦。辅助检查：2015年5月21日鼓楼医院胃镜：CSG伴糜烂，病理：中度CAG伴肠化，腹部B超未见异常。诊断为中医：胃痞(寒热错杂证)；西医：慢性萎缩性胃炎。法拟辛开苦降，调和阴阳，方选半夏泻心汤合焦三仙加减：半夏10 g，黄芩6 g，黄连2 g，干姜6 g，党参15 g，焦山楂15 g，神曲15 g，炒麦芽20 g，陈皮10 g，炒枳壳10 g，木香10 g，炒白术10 g，炙甘草3 g。14剂，水煎服。

按：沈师从《伤寒论》痞证论治入手，遵“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”[7]临床上多以腹胀,腹痛不显，苔黄白相间或薄黄微腻等为辨证要点[8]。此方中亦包含焦三仙与枳术丸的应用，枳术丸出自《脾胃论》，从经方枳术汤变化而来,脾胃论中对其变化讨论颇多，沈师择木香人参生姜枳术丸[9]合用，结合传统小方焦三仙消食开胃助脾胃运化之功，平和处见生机。

1.4切诊脉诊是中医学一大特色，平素聆听沈师关于脉象诸多教诲。脉象对于疾病的虚实、证治处方、预后均有重大意义，在脉证取舍方面也存在精深要义。

2理法方药，中正醇厚

沈师在慢性萎缩性胃炎的辨治中，形成了自己独特的风格。理法方药能够一以贯之，在证型的辨析过程中，能充分学习吴孟两派先贤们的经验，并结合自己个人的思考理解，并教育后学，长期临床活动结合理论、四诊合参，多思考、多琢磨，才能有所得。

2．1点线结合，有理有据沈师诊治CAG，常见有4个证型：脾虚气滞、中焦湿阻、肝胃不和、胃阴不足，另外久病注重活血化瘀。注意处理好气滞、湿阻及血瘀三者的关系[10]。在病理的推演上，善抓主证，兼顾此证；追问诱因，不离八纲；调和阴阳，拨拉脏腑等，以症状、诱因、发作时辰、缓解及加重因素为点，以整个疾病发展、诊疗过程为线索，为拟法立方基础。

2．2法无定法，切勿偏废证属脾虚气滞者，健脾理气；中焦湿阻者，化湿为要，具体上又可分为：宣化、芳化、升降、温运、清化、渗湿等；肝胃不和者，拟法疏和[11]；胃阴不足者，当益胃养阴。

2．3方虽繁杂，多选中正多从《伤寒论》《和剂局方》《脾胃论》《温病条辨》等处取方，健脾理气，多从枳术丸、君子汤类方等演化；中焦湿阻，常取三仁汤、连朴饮、平胃散、五叶芦根汤、半夏泻心汤等；肝胃不和，常用柴胡疏肝散、逍遥散加减；胃阴不足，用益胃汤化裁[12]。

2．4用药考究，醇和轻灵具体用药上，不偏不奇，醇和轻灵，受孟河医派、吴门医派长期熏陶，倡“平淡之极，乃为神奇”[13]，用药多择和缓、醇正。能全面理解药物，对其性味、归经、炮制、配伍、用量等方面均有讲究。尤其注重小方，常用小方如枳术丸、左金丸、连苏饮、二冬汤、丹参饮、四金汤、痛泻要方、玉屏风散、封髓丹等往往能取得很好疗效。

3借鉴诸贤，注重兼症

在临床查房及门诊抄方跟师学习时，沈师尤其强调经典的重要性，认为中医学的精髓和要义在经典中，首推《内经》《伤寒论》《脾胃论》《温病条辨》，对历代医书要多有涉猎。其次，明清及近现代医家的医案及经验对临床具体用药有很多可以借鉴及指导意义。沈师先后跟随数位大家学习，尊师重教，勤奋博学，其性格和精神给学者很大影响和启迪。教育学生在中医道路上，要谦虚勤奋，务实求真。在具体疾病诊治上，要敢于在病人病历上写下“药后无进退”，其强调师古不泥古，求新勿求奇，尤其注重思考。

病程长、症状杂、易反复是慢性萎缩性胃炎的特点。在病人求诊过程中，效佳者固然可喜，但面对无效或疗效不好的病人，不论是其他医生还是自己诊治过的，都需要借鉴和反思整个诊疗过程，回顾理法方药的各个环节，做出新的立法和用药，不可重复原来的立法和取方。最后，在临证中，慢性萎缩性胃炎与他病重叠发生相当常见。沈师对于处理CAG合并多种疾病的患者颇有心得。对于CAG合并泄泻，多法拟益气健脾，化湿止泻，同时根据泄泻病程长短做出权衡；合并外感，多处以解表祛邪，暂缓补益；兼有口疮，病机不一，可从封髓丹、导赤散、清胃散、乌梅丸、八味丸等立意；如有寐差，可从重镇、制木、养心等角度选药；伴有汗出，可实卫、甘缓、收敛、清燥等着手；若兼胁痛，注重疏肝、利胆、养阴、和络等方面。

例：白某，67岁，右上腹隐痛不适，无明显腹胀，食欲尚振，大便偏干。既往有糖尿病、扩张性心肌病，青光眼病史。多位直系亲属有消化道肿瘤病史。舌质红，有裂纹，苔薄白，脉细弦。辅助检查：2014年11月14日本院胃镜：慢性胃炎伴糜烂，HP(-)；病理：轻中度CAG伴肠化。中医诊断：胁痛(肝肾阴虚证)；西医诊断：1)慢性萎缩性胃炎；2)慢性胆囊炎。处方：北沙参15 g，麦冬15 g，炒当归10 g，枸杞子15 g，石斛15 g，紫丹参15 g，莪术10 g，香附10 g，佛手10 g，白花蛇舌草30 g，石见穿15 g，郁金10 g，金钱草15 g，炒谷牙、麦芽各20 g。14剂，水煎服。

按：患者老年女性，慢性萎缩性胃炎病史，此次就诊考虑合并慢性胆囊炎，故从中医“胁痛”论治，证属肝肾阴虚，法拟滋阴养血，活血利胆，方选一贯煎。在用药方面，以补养肝肾为主，兼顾胃阴不足。结合胃镜表现，从“久病入络”立论[14]，酌取活血之品，丹参、莪术、香附、佛手，气血相配，石见穿[15]、白花蛇舌草现代药理证实均有预防胃癌作用，郁金、金钱草为“四金”中的两味药物，有较好的利胆作用。

4总结

在跟随沈师抄方学习及整理其治疗慢性萎缩性胃炎经验的过程中，进一步认识到辨证论治疾病的重要性；全面的回顾病史及既往用药疗效观察，对于立法取方选药有很大的指导意义；在疾病治疗上，要有主次之分，尽快解决患者的疾苦，有助于减轻痛苦与提高治疗的信心；精神疏导和饮食指导也是慢性萎缩性胃炎治疗的重要手段。

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Professor SHEN Hong in treatment of chronic atrophic gastritis

YU Yi1,ZHANG Lu2,SHEN Hong2*

(1.Jiangsu Collaborative Innovation Center of Traditional Chinese Medicine(TCM)Prevention and Treatment of Tumor,Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210023，China；2.Department of Gastroenterology,Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China)

Abstract：Chronic atrophic gastritis(CAG )is a common disease in digestive system.Meng He Yi Pai and Wu Men Yi Pai treat CAG with their own unique characteristics.Professor Shen Hong has a wealth of experience on differentiation and treatment of CAG.Clinically,he pays more attention on spleen deficiency,qi stagnation and blood stasis when treating CAG.Professor Shen believes that detailed information should be acquired with the four methods of diagnosis,and then a comprehensive review of the symptoms must be done when treating CAG.Besides,theory,principle,prescription,medicines should be in accordance with each other and herbs with moderate nature should be used.Treatment with analogy is also needed.In the clinic,treatment should be based on the causes and syndrome differentiation.

Keywords：CAG;spleen and stomach disease;clinical experience;SHEN Hong

(收稿日期:2015-09-21)

文章编号：2095-6258(2016)01-0045-03

中图分类号：R256.3

文献标志码：A

*通信作者:沈洪,教授,主任医师,博士研究生导师,电话-(025)86617141,电子信箱-shenhong999@163.com

作者简介:于毅(1990-)，男，硕士研究生，主要从事中医内科学脾胃病临床研究。

基金项目：国家中医临床研究基地(脾胃病)资助；江苏高校优势学科建设工程资助项目(PAPD)；江苏省中医消化病临床医学研究中心建设项目资助(BL2014100)。

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.01.014