填精益髓解毒法论治血管性认知障碍

付善玉，徐云龙，赵建军

(长春中医药大学附属医院脑病科，长春 130021)



填精益髓解毒法论治血管性认知障碍

付善玉，徐云龙，赵建军*

(长春中医药大学附属医院脑病科，长春 130021)

摘要：赵建军教授认为，血管性认知障碍以虚证居多，本虚标实。年老肾虚精亏，天癸数穷，旧病久病耗伤气津血，脉道失滑利，瘀血内阻，痰瘀互阻，毒自内生，下损脉络，上害脑髓而成痴呆。因人制宜，灵活运用中医药辨证治疗血管性认知障碍，确定了“填精益髓解毒”的治法，对血管性认知障碍进行系统的干预治疗。

关键词：血管性认知障碍；髓虚；毒损

血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)是指由导致脑血管病的危险因素或轻度脑血管病引起的，从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征。其中，导致VCI的脑血管危险因素包括高血压、糖尿病、高血脂等；轻度的脑血管病包括多发腔隙性脑梗死，脑白质疏松，慢性脑缺血等[1]。其主要临床表现为，注意力、执行功能障碍，可伴有行动减慢，或信息处理迟缓，概括、计算、判断能力下降，记忆力受损相对不明显[2]。

1古代对血管性认知障碍的认识

血管性认知障碍的新概念的提出已经成为近些年的焦点，而对其病因、病机、症状的描述很早就散见于祖国传统医学文献中。如早在《灵枢·海论》中就有“脑为髓之海……髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”的记载；《调经论》有“血并于下，气并于上，乱而善忘”的记述；汉《华佗神医秘传》首次提出“痴呆”的病名；《资生经》名曰：“痴证”；虞抟《医学正传》称“愚痴”；皇甫谧《针灸甲乙经》以“呆痴”命名。《杂病源流犀烛·中风》提出了“中风后善忘”的观点，明确指出了中风与认知障碍的关系；《临证指南医案》也有“中风初期神呆，遗尿”的叙述。可见血管性认知障碍应属于祖国传统医学的“善忘”“痴证”“愚痴”“文痴”等范畴。发病与“髓海空虚”“血苑于上”“中风”有关。

血管性认知障碍的发病率随年龄的增高而逐年增加，这主要与肾气渐衰有关。肾主藏精，为先天之本，如《素问·六节脏象论》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，《灵枢·经脉论》亦云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”说明肾精是脑髓生成的物质基础，脑髓的功能状态在发育之初已由肾精决定。肾既藏先天之精，也纳五脏化生的后天之精，《杏轩医案》有：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《重庆堂随笔》也有“盖脑为髓海，又名元神之府，水足髓充，则元神精湛而记忆不怠矣”的记述。

肾虚精亏，髓海失充，可能表现为“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”等脑功能异常症状。历代医家对肾虚髓海空虚所致的病理现象有所阐述。如王清任《医林改错》言：“高年无记性者，脑髓渐空”“年高肾虚，髓海空虚，发为呆病”。均说明脑主神智与髓海的充盈关系，髓海空虚是认知障碍的病理基础。肾虚势必导致脏腑功能失调，水谷精微化生乏源，机体功能失去物质基础，髓海失于充养；气血津液代谢障碍则产生痰、瘀、浊、毒等各种病理产物，致脉络阻，脑窍闭。

血管性认知障碍病理过程较长，临床症状呈阶梯样波动的特点。老年人，肾气渐亏，不仅可使肾无所封藏，精不生髓，渐至髓海空虚；而且脏腑功能失调，气血津液生成、输布失常，导致痰、瘀之邪交互为患。脾胃为后天之本，气血津液生化之源，以后天养先天，填精生髓。如《 素问·六节脏象论》之“五味入于口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生”。脾胃虚，则津液不足，无以充养先天，肾精更亏，脑髓益空，元神失养；气不足，无以推动血液运行，瘀血内生，或血无所统，溢于外而成瘀；气虚则血滞脉中，“血脉凝泣”；火炎而血沸于上，烁血灼络，血烁而为瘀，络灼或血行不畅，或血溢于外。久病入络，瘀血内生，必将加重瘀血痰浊的病理过程。此即《医林绳墨》所说：“夫人身之气血也，精神之所依附者，并行而不悖，循环而无端，以呈生生不息之运用尔”“故血乱而神即失常也”。《证治准绳》也提出：“瘀血在上，令人健忘。”由此可见，瘀血既是病理产物，又是血管性认知障碍重要致病因素[3]。

痰浊的生成与脾肾的关系最为密切。《古今图书集成·医部全录》也有“肾生痰，多虚痰，久病多痰，切不可作脾虚生痰论。盖病久不愈，未有不肾水亏损者。非肾水上犯为痰，即肾火沸腾为痰”的记载。脾胃气虚，运化失常，气血津液输布、排泄紊乱，聚湿为痰。如《景岳全书》所说“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，流中滞膈，凝聚为痰”。

瘀血可致痰，痰浊也可以致瘀，两者常互为因果，错杂为病。综上所述，血管性认知障碍的形成，是由年老肾虚的病理体质，脏腑功能失调，风、火、痰、瘀多种病理因素共同作用的结果。病位在脑，基本病机是髓海空虚，清窍阻闭。病理特点是本虚标实，以肾虚为主，兼以心、肝、脾失调；实指瘀血、痰浊等病理产物。肾虚是血管性认知障碍的病理基础，瘀血、痰浊是血管性认知障碍发病的关键。

2现代对血管性认知障碍的治疗

苏莉娟等[4]通过益肾健脾、化浊行瘀、醒神开窍、健脑增智法，方用：制首乌30 g，淫羊藿24 g，肉苁蓉15 g，益智仁30 g，荷叶12 g，白扁豆15 g，石菖蒲15 g，郁金12 g，远志9 g，黑豆15 g，丹参30 g，水蛭粉6 g。通过对100例VCI患者为期12周的治疗发现，显效≥71%；好转≥30%。颜冬润等[5]采用补肾活血化痰方(熟地黄 20 g，益智仁 20 g，山茱萸20 g，鹿角胶 20 g，丹参 20 g，穿山甲 20 g，川芎 10 g，炙黄芪 30 g，胆南星 10 g，远志 6 g，石菖蒲 20 g)配合尼莫地平治疗40例VCI患者，效果优于单纯服用尼莫地平的患者。刘汉兴等[6]运用具有益气活血、化瘀通络的脑心通胶囊(黄芪、丹参、当归、川芎、红花、乳香、没药、桂枝、全蝎、地龙、水蛭)治疗240例VCI患者发现与治疗前比较，治疗组VCIND患者治疗后MMSE和ADL评分均有明显改善，差异具有统计学意义(P< 0.01)。黄坚红等[7]通过对64例血管性认知障碍的患者进行临床研究证实，地黄饮子加减治疗血管性认知功能障碍在临床症状与中医证候改善方面均有较好疗效。现代研究[8-9]表明，地黄饮子可以降低胆碱酯酶的活性，从减少乙酰胆碱分解的角度延缓了神经元的衰老与死亡。冯炯等[10]认为六味地黄丸治疗轻、中度血管性认知障碍，在改善患者智能状况、生活能力方面与尼莫地平片同样有效。综上所述，现代中医各家临床治疗VCI多以补肾填精，化瘀为主。

3赵建军教授治疗血管性认知障碍经验

赵建军教授从医30余年，自“国家科技部九五攻关课题”开始即对本病进行深入研究，在继承国医大师任继学[11]的脑之元神是统御五神之主，又为五官九窍之司，五脏精华之血，六腑清阳之气，皆上奉于脑，温养脑窍，而生精神、意识、思维、记忆、运动的学术思想基础之上，逐渐形成对血管性认知功能损害的独到见解。将VCI的病因病机精辟的概括为“髓虚毒损”，瘀血内阻，脂膏壅塞，水津血互渗，聚为痰涎，痰瘀互阻，毒自内生，下损脉络，上害脑髓而成痴呆[12]。

3.1髓虚肾与脑通过足太阳膀胱经和督脉相互沟通，《素问·骨空论》指出：“督脉者，起于少腹以下，……少腹上股内后廉，贯脊属肾，……上额交巅上，入脑络，……夹脊抵腰中，入循膂络肾。”《难经》也认为，肾与脑通过督脉发生联系，“督脉者，起于下极之俞，……入属于脑”。而足太阳膀胱经之正经从巅顶入络脑，下行后属膀胱络肾。

年高之人，虽气血阴阳俱虚，但VCI的患者以髓虚为要。唐容川在《中西医汇通医经精义》中指出：“事物之所以不忘，赖此记性，记在何处，则在肾精。”《医方集解》曰:“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”《本草备要》又云： “人之记性皆在脑中。”脑为髓海，肾主骨生髓，髓上聚为脑。唐·孙思邈《千金翼方》有云“人五十以上，阳气日衰，忘前失后，兴居怠惰，计授皆不称心，视听不稳。”随着年龄的增长，或久病体虚，肾之精气逐渐被消耗，即《医学心悟》云:“肾主智，肾虚则智不足”。

3.2毒损中医之“毒”既是病因又是病理产物，是一个内涵丰富又可向外延伸的综合概念。在血管性轻度认知障碍中，赵建军教授所指的“毒”是指脏腑阴阳失调所产生的生理或病理性产物，阻塞清窍，使脑窍失于濡养的一切因素或物质。《金匮要略心典》认为：“毒者，邪气蕴结不解之谓。”《素问·调经论》云：“气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经，血气离居，一实一虚，血并于阴……血并于下，气并于上，乱而喜忘。”邪气与气血相并，使得阴阳间失去协调而有所偏倾，致气乱于卫，血逆于经，血气各离其所，则易发生精神散乱而容易忘记事情。任继学[11]教授认为：“邪毒伏留于脑髓而致损”，任老认为邪毒包括：风、火、痰、瘀。“血者，痰之本也，有瘀必有痰，痰瘀互结，留滞体内，必自生毒，毒害元神。”所以，导致血管性认知障碍的“毒”主要具有致病力强，侵袭范围广，黏滞、多变等特点[13]。

4结语

综上所述，赵建军教授认为，血管性认知障碍以虚证居多，本虚标实。年老肾虚精亏，天癸数穷，旧病久病耗伤气津血，脉道失滑利，瘀血内阻；嗜食肥甘厚味，少动，思虑过度，致脾失健运，肝失疏泄，精微物质无法正常输布，湿浊内生久积，脂膏壅塞，聚为痰涎，痰瘀互阻，毒自内生，下损脉络，上害脑髓而成痴呆。此病贵在早发现、早诊断、早治疗，可以收到满意疗效[14-16]。

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Tianjing Yisui method treatment of vascular cognitive impairment

FU Shanyu,XU Yunlong,ZHAO Jianjun*

(Encephalopathy department,The Affiliated Hospital to Changchun University of Chinese Medicine,Changchun 130021,China)

Abstract：Professor ZHAO Jianjun after years of clinical experience summary to establish the “treatment,filling lean pulp detoxification” intervention treatment for vascular cognitive impairment system has obtained the satisfactory curative effect.The purpose of this paper is to through the exchange of learning,accumulation of mining more effective treatments.

Keywords：vascular cognitive impairment; medullary less; poison damage

(收稿日期:2015-09-21)

文章编号：2095-6258(2016)01-0058-03

中图分类号：R255.2

文献标志码：A

*通信作者：赵建军，男，教授，主任医师，博士研究生导师，电话-(0431)86177220,电子信箱-zhaojianjun8777@163.com

作者简介：付善玉(1987-)，女，硕士研究生，主要从事中医脑病研究。

基金项目：国家中医药管理局行业专项课题(201007002);国家中医药管理局基地专项课题(JDZX2012067)。

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.01.019