右颈内静脉穿刺置管体会

●赵风华 宋学 王志方

右颈内静脉穿刺置管体会

●赵风华 宋学 王志方

目的：通过随机选择433例中心静脉穿刺置管患者体会。方法：中心静脉位置的选择（右侧颈内静脉穿刺）与患者的临床资料。结果：431例穿刺成功，2例失败（1例B超下示右侧颈内静脉血栓性闭塞。1例B超下示颈内静脉迂曲畸形）。结论：右侧颈内静脉穿刺较锁骨下穿刺最大限度降低血气胸风险，较股静脉易于管理。颈内静脉穿刺应根据不同患者进行正确定位可以显著提高成功率，操作过程动作轻柔并注意清醒病人的反应可以明显降低血管神经损伤的机率。

右侧颈内静脉穿刺；并发症

颈内静脉穿刺置管是监测中心静脉压，反映右心功能，补充全身血容量，肠外营养的常用手段。我院临床麻醉科医生主要采用右侧颈内静脉穿刺置管方法，自2016年1月至5月收集433例报告体会如下。

1 临床资料

433 例患者其中男性198例，女性235例，年龄最大98岁，最小为3岁。平均年龄62岁。患者主要来自手术室手术患者，其他来源急诊、ICU、CCU、呼吸内科、神经外科、神经内科、消化内科、普外科等。无穿刺禁忌症。

2 穿刺方法

颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。

2.1 前路

病人仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成30～40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。

2.2 中路

在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3～5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘，常能成功。若遇肥胖、短颈或小儿，全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时以左手拇指按压，以确认此切迹，在其上方约1～1.5cm处进针（此处进针又称为低位进针点），针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针2～3cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。

2.3 后路

在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3～5cm处作为进针点，在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧，穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。

3 结果

3.1 穿刺成功率

前路穿刺置管43例（占9.9%），中路穿刺置管348例（占80.3），后路穿刺置管40例（占9.2%），穿刺失败2例（占0.5%）。

3.2 并发症

患者出现并发症的为69例，穿刺点感染18例（占4.2%），血肿6例（1.4%），穿刺点渗液12例（2.8%），导管脱出26例（占6.0%），气胸0例，心慌胸闷气短3例（占0.7%），误入动脉0例，误入淋巴导管0例，上肢肿胀2例（0.5%），置管处局部出血2例（0.5%）。

4 讨论

颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。成人颈内静脉较粗大，易于被穿中。右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。左侧颈内静脉穿刺容易伤及淋巴导管造成淋巴液漏，临床操作中应根据患者的年龄体质精神状态正确选择穿刺点，摆正体位以提高成功率。对于神志不清不予配合者应适当镇静吸氧生命体征监测下进行操作。穿刺前注意观察穿刺点皮肤有无感染，皮下有无肿物（如血管瘤或结节性甲状腺肿），避开或改为其他入路（如锁骨下静脉穿刺或股静脉穿刺）。颈内静脉穿刺进针点一般以中路为多，因为此点可以直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较教少。另外此处颈内静脉较浅，穿中率较高。此外应指出，由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉在正式穿刺前必须先用细针试穿，以确定穿刺的角度和深度，而后再正式进行穿刺。如动静脉判断有困难可将针体陡立拔下针筒如血液下降或液面不随心率搏动或血液不随心率一股股冲出则为静脉反之动脉。穿刺成功后置入导丝，置入深度一般12cm，如清醒患者自诉心慌气短可拔出2-3cm直至症状消失。针体应与颈内静脉平行置入导丝，如与阻力不可强行置入，应轻柔退出导丝，导丝退出有阻力可将针体与导丝一起退出，然后重新调整角度穿刺置入导丝，尽量减少反复穿刺以免造成血肿增加穿刺难度。成功置管后固定时注意避开皮下静脉防止局部出血，导管两侧各穿一针进行荷包固定，降低了一针固定导管脱出机率。最后敷料贴固定并标明日期。

（作者单位：涿州市医院麻醉科）

[1]王俊科,郑斯聚,盛卓人.美国麻省总医院，危重症监护治疗手册[M].辽宁科学技术出版社,2011:13-16.

[2]喻荔娟.颈内静脉穿刺置管术的解剖学基础[J].解剖学研究，2000,22（2）：152.