ICU患者腹泻的原因及护理

●杨艳 沈锐

ICU患者腹泻的原因及护理

●杨艳 沈锐

为探讨危重症患者发生腹泻的原因及预防措施，选择入住ICU具有腹泻危险因素的患者，经过观察、分析，总结发生腹泻可能与肠内营养、与环境因素、药物因素等多方面因素有关，对具有腹泻危险性因素的危重患者提早采取相应护理措施，可有效降低危重患者的腹泻发生率、减少并发症的发生、提高患者家属的满意率。

ICU；腹泻；原因；护理措施

腹泻是指由于某种原因使肠蠕动过快、肠黏膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数超过3 次/ 天，粪便量大于200g/ 天，其中水份超过粪便总量的85%。ICU 患者基础疾病多、免疫力低下、侵袭性操作多、抗生素多广谱、联合、长期应用，肠内营养等因素的存在，病程中易合并腹泻使肠道细菌移位及肠道局部炎症介质释放进入血循环而诱发全身的炎症反应，参与多器官功能障碍综合征(MODS)的发生，使病情加重，病死率增高。

1 腹泻的诊断标准

腹泻的诊断依据潘国宗的《现代胃肠病学》，并且入住ICU前无腹泻，入住24h后发生腹泻。

肠内营养引起的腹泻诊断标准为应用肠内营养2天后，患者出现不同程度的腹胀、腹泻，径调节营养液温度及输注速度，降低营养液浓度，减少输注量，并应用止泻药物后症状缓解。

肠道感染性腹泻的诊断标准为患者出现发热、腹胀、腹痛、肠鸣音亢进，稀便或粘液样便，大便常规检查：镜检有脓细胞或红细胞，大便培养查到葡萄球菌、沙门氏菌、志贺氏菌、霉菌等，经应用抗菌药物治疗后腹泻停止。

抗生素相关腹泻（AAD）诊断符合卫生部文件卫医发（2001）《医院感染诊断标准（试行）》。

胃肠动力药物引起腹泻的诊断标准为应用胃肠动力药物后，病人出现腹泻，大便常规：镜检（一），大便培养（一），停用药物后腹泻自行消失。

机械通气引起腹泻的诊断标准为患者上机前无腹泻，既往无胃肠疾病史，应用机械通气超过48h，病人出现腹泻。

2 腹泻类型

渗透性腹泻：食物消化或分解不完全或摄入大量不能吸收的溶质引起肠腔内渗透压增高，体液被动进入肠腔引起的腹泻。如高渗药物甘露醇、硫酸镁、乳果糖。高渗性食物、乳糖不耐受症，消化不良等。

渗出性腹泻：肠粘膜完整性因炎症、溃疡受到破坏造成大量渗出而引起的腹泻。特点：粪便含有粘液、脓血，腹泻和全身症状取决于肠受损的程度。炎症性肠病、感染性腹泻、重度AAD属此类。

分泌性腹泻：胃肠水电解质分泌过多或吸收抑制引起的腹泻，特点：粘膜组织基本正常，水样粪便量多，无脓血等。

胃肠动力紊乱：胃肠运动增快，食物没有足够的时间被消化和吸收引起的腹泻。原因：（1）药物如心得安、奎尼丁、新斯的明等。（2.）甲亢。（3）倾倒综合征。（4）肠易激综合征。

3 腹泻原因

肠内营养性腹泻：是ICU最常见的腹泻原因，应用肠内营养2 天后，患者出现不同程度的腹胀、腹泻，经调节营养液温度及输注速度，降低营养液浓度，减少输注量，并应用止泻药物后症状缓解。

与环境因素有关: 基层医院ICU缺乏恒定环境温度的设备, 患者常因腹部受凉而导致腹泻。

肠道感染性腹泻：患者出现发热、腹胀、腹痛、肠呜音亢进、稀便或黏液样便，粪便常规镜检有脓细胞或红细胞，粪便培养查到沙门氏菌、志贺氏菌等，经应用抗菌药物治疗后腹泻停止。ICU患者病情危重，易继发全身炎性反应综合征，导致机体免疫功能受到抑制，机体易感性高。为预防应激性溃疡，常使用抑酸剂，导致胃液酸度降低，有利于细菌繁殖，并可使细菌下移至肠道，引起感染性腹泻。

患者因素：随着年龄增长, 人体的免疫能力逐渐降低、细菌就容易乘虚而入；老年人肠道腺体萎缩、功能衰退。低蛋白血症使血浆渗透压下降, 导致小肠黏膜水肿, 绒毛吸收功能障碍而引起腹泻。患者禁食导致肠黏膜细胞萎缩、增值下降。绒毛萎缩导致吸收不良致腹泻发生。

机械通气性腹泻：机械通气本身的正压作用阻碍胃肠道血液循环，胃肠粘膜受损；气管插管引起的口腔环境的改变而引发的口咽部细菌的种植和过度繁殖，气管插管患者不能进食，减少了唾液中消化酶的作用和唾液中免疫因子的减少，可以引起肠道菌群失调及有害细菌繁殖，因此易发生腹泻现象。使用呼吸机前无腹泻，既往无胃肠疾病史，应用机械通气超过48h，患者出现腹泻。

降温毯相关性腹泻：使用降温毯前无腹泻，既往无胃肠疾病史，应用降温毯超过24h，患者出现腹泻 。

药物因素：

抗生素的应用: ICU患者抗生素药物应用起点高, 更换频繁,易引起抗生素相关性腹泻( ADD )。据文献报道, 几乎所有的抗生素都能引起腹泻, 概率大小取决于抗生素抗菌谱、肠腔内抗菌浓度、使用剂量与疗程、重复的抗菌治疗、配伍使用等因素。其概率为5% ～ 25% 。抗生素相关性腹泻(antibiotic associated diarrhea，AAD)符合《医院感染诊断标准(试行)》。ICU患者多为危重患者，常常需要联合应用多种广谱抗生素，长期大量抗生素的应用导致肠道正常微生物受到破坏，菌群失调，致病微生物（包括难辨梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜梭菌、白色念珠菌）增生，引起的腹泻。

抑酸剂的使用: 导致胃液酸度下降, 利于细菌繁殖。

胃肠动力药的应用: 如吗丁啉、聚乙二醇4000散剂等,易导致腹泻,

药物引起的腹泻还有: 泻药、高渗性药、拟胆碱能药、某些降压或抗心律失常药等。

4 预防与护理

4.1 基础护理

及时观察并评估患者的肠鸣音、排便次数、粪便量、黏稠度、颜色、气味及患者是否发生脱水等；注意腹部保暖，避免腹部按摩、压迫等机械刺激；正确留取可疑大便标本；避免交叉感染做好消毒隔离，实施消化道隔离；操作时严格洗手，必要时戴一次性手套。严密观察水、电解质及酸碱平衡，准确记录出入量；按时执行医嘱，保证全天液量按时完成。

肛周皮肤护理:及时清除粪便，保持床单位洁净；每次大便后用湿布轻柔醮洗肛周臀部皮肤；臀部肛周便后用红外线照射促进血液循环，创面干燥，缓解疼痛；取侧俯卧位有利于局部清洁、干燥、避免加重炎症皮肤的损伤；不能自控者放置软壁肛管，使粪便从肛管流出，不接触皮肤，避免粪便对皮肤的刺激及反复擦洗。

4.2 患者护理

肠黏膜失用性萎缩的病人, 在给予肠内营养时须遵医嘱加用谷氨酰胺口服制剂, 为肠黏膜上皮提供能源促进肠上皮生长, 维持肠道结构和功能。低蛋白患者, 应在纠正低蛋白血症后改为肠内营养。

意识清楚的患者, 予心理支持, 给予精神上的安慰和理解。向患者及家属讲解发生腹泻原因，做好沟通工作以取得理解，帮助他们树立信心，积极配合，避免护理并发症发生。

4.3 饮食护理

给予易消化的食物, 避免进食高糖、高脂、高渗性以及过冷过热和易产气的食物, 要有适量的纤维素。

腹泻严重病人应短暂禁食；但较轻的病人可给适量的低脂少渣的流质、半流质饮食。

鼻饲的患者注意营养液的输注速度、温度及量。37～ 42℃为鼻饲液常用温度, 有利于病人胃肠道功能的恢复, 维持肠道及机体的免疫功能。进食量要求循序渐进, 使胃肠功能逐渐适应。一般情况从100～ 150m l开始,逐渐增至300 ～ 350m ,l 每日进食量1000 ～2000m l。

食具要无菌, 管饲空针每次更换, 食物要新鲜, 瓶装营养液开启后不超过8小时。

4.4 机械通气相关性腹泻的处理

积极预防呼吸机相关肺炎，根据口腔的pH 值选用合适的漱口液，口腔护理3 次/ 天；鼻饲时取半卧位；呼吸机螺纹管每天更换消毒，冷凝水收集瓶置于管路最低位置，及时倾倒，防止倒流；压缩机的空气过滤网除尘、清洗1 次/ 天；给患者吸痰时严格无菌操作，每次更换吸痰管。

4.5 降温毯相关性腹泻的处理

严格按照降温毯的使用说明及患者的具体情况调控温度，使用时间不宜过长，腰腹部注意保暖，防止温度过低刺激胃肠道引起腹泻，发现腹泻立即停止使用。

4.6 ADD相关性腹泻的处理

ADD 与抗生素联合、长期应用有关，要尽早据感染部位取合适标本做药敏试验，合理地选择和使用抗生素，避免盲目多种大剂量的广谱抗生素联合应用，避免由低级到高级频繁更换抗生素，并于病情好转及感染控制后及时停药，并补充双歧杆菌、乳酸杆菌等肠道生态菌。

合理应用抗生素，降低预防性抗菌药物的应用及不必要的联合使用，避免频繁更换抗菌药物，感染控制后及时停药

补充微生态制剂，多项临床研究和系统分析证实布拉酵母菌能有效预防AAD。

5 小结

总之，对入住ICU年龄大、病情重、时间长的患者要注意腹泻的发生，要尽早采取合理的治疗干预措施，同时要合理应用肠内营养，避免滥用抗生素，应用胃肠动力药物时，要根据病情及个体差异调整用药剂量，以避免和减少腹泻的发生。

（作者单位：南京市中医院重症医学科）

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