全髋置换术后创面深部引流的处理

●张清玉

全髋置换术后创面深部引流的处理

●张清玉

目的：术后大出血与术后引流时间相关性管理。方法：回顾分析本院130例141髋全髋术后引流出血量情况，61例行8、12、24小时夹闭后开放，69例未做夹闭而行直接开放引流。结果：行引流管出血早期夹闭8小时以上减少了术后出血。结论：术后8小时引流管夹闭后开放引流没有增加梗塞及感染，却减少了术后出血，更有利于病人术后恢复。

全髋关节置换；引流

全髋关节置换术后梗塞和追求术后全髋假体稳定性，临床上实际手术操作往往造成术中术后出血量增大，同时，术后创面深部引流管引流已经成为减少术后感染的广泛共识。当术后引流管引流出大量出血时，任由引流必然造成术后出血增多，虽然可以通过输血能够得到补充，但失血及输血的风险依然巨大，还造成了血源的浪费。所以，减少术中术后出血仍然是我们完成全髋手术必须高度重视的方面。我院从文献报告看来术中术后出血量在麻醉记录上明显高出了通常的出血量，单从出血方面，我院全髋置换手术水平就有待提高了。现就本院近4年全髋置换手术临床资料130例141髋全髋关节置换手术进行临床方面的回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院自2011年到15年作全髋置换130例141髋，病人年龄40到83岁，男性89人，女性41人，平均年龄70岁，主要为外伤（摔伤、坠落伤、交通伤），其次是股骨头坏死，其余为强脊、痛风、先髋、类风湿髋关节严重破坏疼痛明显。采用后外侧入路57人，前外侧入路73例，主要使用生物相容性高分子聚乙烯内衬全髋假体，严重骨质疏松及翻修才用骨水泥型，也有3例陶头型。1例麻醉意外死亡，1例髋臼骨折，3例股骨上段劈型骨折，臼杯与假体柄不匹配各1例。术后引流管未夹闭处理82例，其中有1例出现术后关节感染行取出假体后旷置冲洗引流，感染完全治疗后3月行假体置入。48例行术后8、12、24小时三种情况夹闭后开放引流。术后脑梗发生2例经积极救治治愈。

1.2 方法

全髋置换完成术后，创面深部引流管引流出血量半小时达50毫升以上行引流管夹闭，术中出血量在500毫升以下夹闭时间8小时，术中术后有输血的夹闭时间12小时，出血量在500毫升以上的输血量达800毫升的引流管夹闭时间24小时，再作开放引流管引流，并记录引流量，在引流量少于70毫升时拔除引流管。术前后抗生素预防感染，术前术后皮下瘀血明显的抗生素预防感染用药时间达术后一周，以防术后血肿感染。术后预防深静脉血栓用达肝素钠或拜瑞妥在术后24小时后才使用。术后一周作网织红细胞计数，术后二周复查血象了解血红蛋白量及红细胞计数变化。无术中骨折及较重骨质疏松的病例在引流管拔除后一天以上开始下床习步车行走锻炼。术后14天切口拆线。病人大都在术后7到14天出院。

1.3 疗效观察

术后切口渗血情况，引流管夹闭后引流是否通畅，术后体温变化，术后下肢肿胀与否及皮下瘀血范围大小，术后局部及下肢末梢感觉运动及血运变化，切口引流量计量，术后并发症－－如：感染、脱位、下肢不等长、肺部并发症吸入性肺炎肺栓塞、下肢静脉血栓形成、脑梗塞、输血反应等，术后4到6天是否下床行走功能锻炼，术后7天网织红细胞计数变化，术后14天血象变化。

1.4 统计学方法

2 结果

在130例中未行引流管夹闭的82例92髋。术中出血量600—1800ml,平均出血量800ml,（术中出血量以麻醉记录为准，可能与手术记录量大，近期由于手术技术的提高，术中出血量已明显减少），术中采用自体血回输，输血平均800ml，术后引流管引流血性分泌物量300—1500ml，平均600ml，术后输血悬浮少白细胞、红细胞平均2单位，血浆输入量在300—600ml。病例资料表明术中出血与术后出血正相关。

48例术后创面深部引流管行夹闭处理，16例术后8小时打开引流，7例12小时后开放引流管，25例24小时夹闭后开放引流管引流。8小时夹闭病例拔除引流管时间24—72小时，平均引流量180ml。12小时夹管病例拔管时间36—72小时，平均引流量190ml。夹管24小时拔管36—72小时，平均引流量175ml。术后切口疼痛、局部及大腿肿胀与引流出血量正相关，无术后切口感染病例，后入路病例有2例出现1—3次后脱位记录，前外侧入路无脱位发生。

夹管处理8、12、24小时P〉0.5，无显著差异，也无引流管被血凝块完全阻塞风险。夹管与不夹管P〈0.5，术后出血明显减少，临床意义明显。术后网织红细胞计数与大腿术后肿胀瘀血正相关，血肿增加感染风险，但术后造血活跃，术后14天血红蛋白及红细胞计数升高明显。

3 讨论

全髋关节置换与其它骨科手术一样，出血与高凝状态始终是一对矛盾。我们在高度注意抗凝时，也不可轻视出血，大出血同样是致命的，输血可以抢救但消耗大量血源仍然不可取。术后8—24小时引流管夹闭能明显减少出血量，在临床上应该是可取的。我们不必担心引流管被堵，挤压引流管能够达到引流效果。血肿与感染没有必然联系，血肿并非完全不利于病人。术中减少出血，术后引流出血也会减少。假体匹配与建立界面微骨折也并非暴力操作理由。为减少术后感染，适当延长抗生素用药时间保险性可能高一些。

无论是自体血回输还是输入库血，血细胞功能恢复正常需要8小时。骨科手术致骨组织损伤所致血液高凝状态与输入血细胞功能没有完全恢复的相对缺氧状态加重梗塞风险相关。输血、抗凝、出血的恶性循环对病人术后恢复不利。所以，使用抗凝药应在输血完成8小时后使用是有依据的。梗塞风险防范，抗凝用药主张在24小时后使用相对安全。

栓塞风险虽然存在，但严密观察病情变化，及早发现及时治疗，出现脑梗也不可怕，从2例术后出现脑梗抢救成功，未留下后遗症的结果表明，治疗效果良好。术细致观察病情变化，及时处理是很重要的。全髋置换术后早期夹闭引流管总体上是有利的。既减少了术后出血及血源的浪费，又有利病人术后恢复和保存造血成分形成术后造血加速。

随着中国进入老年社会及人均寿命的增长，全髋置换手术作为现代不可替代的重要手段，熟炼掌握手术适应证、手术操作技术、人工假体原理、术中术后并症处理等内容都是作为骨科医生的要求。近来本院全髋置换手术操作时间较以前缩短、出血量明显减少，手术操作也规范。虽然有防后脱位内衬，但后入路仍然有术后脱位发生，而前外侧入路术后没有发生，实际操作时前外侧入路操作空间较后入路小，操作难度增高，实践中才能成长进步。对于术后创面深部引流管术后出血量较多时，实践证明，早期夹闭减少出血，对病人术后恢复有利。

(作者单位：云梦县人民医院骨二科)

[1]张国鑫;人工全髋关节置换术的固定技术[D];吉林大学;2005年

[2]胥伯勇;人工髋关节翻修术32例临床回顾分析[D];新疆医科大学;2006年

[3]戴雪松;人工关节置换术的不同固定方式下的髋臼侧应力分析[D];浙江大学;2008年

[4]刘庆;周乙雄;张洪;殷建华;;陶瓷对陶瓷人工髋关节手术技巧及相关研究[A];中华医学会第八届骨科学术会议暨第一届国际COA学术大会论文摘要集[C];2006年

[5]窦宏仪,王磊,徐士清,刘沛,刘振;注射型丙烯酸树脂骨水泥的实验研究及生物学性能评价[J];生物医学工程与临床;2005年02期

[6]《国外医学·骨科学》 第26卷目次索引[J];国外医学.骨科学分册;2005年06期