双钢板治疗复杂胫骨平台骨折

●杨永利

双钢板治疗复杂胫骨平台骨折

●杨永利

目的探讨双钢板治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效。方法采用手术复位、自体骨植骨和双钢板固定治疗23 例复杂胫骨平台骨折患者( Schatzker Ⅴ型18 例、Ⅵ型5 例) 。结果23 例均获随访，时间12 ～ 36个月。21 例切口一期愈合;2例外侧切口浅部感染，经过换药愈合。患膝与健膝的胫骨平台后倾角、关节面塌陷程度及胫骨平台最大横径的测量值比较无差异。按照Merchant 评分标准： 优15 例，良5 例，可3 例，优良率为86.95%。结论双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折可最大程度解剖复位关节面，并提供坚强内固定，有利于早期进行关节功能锻炼，降低并发症，是治疗复杂胫骨平台骨折安全有效的方法。

胫骨平台骨折；双钢板；骨折固定术

复杂胫骨平台骨折是指Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折，此类骨折原发性创伤严重，关节面骨折波及双髁，多合并侧副韧带和交叉韧带损伤，治疗难度大，并发症多，一直是创伤骨科具有挑战性的课题［1-2］。手术治疗这类骨折是当今的主流，目的是关节面的解剖复位，恢复膝关节的外形轮廓，进行稳定固定，以便早期关节功能锻炼，获得一个活动正常且无痛的膝关节功能［2］。2011 年3 月～ 2014 年3 月，我科对23 例复杂胫骨平台骨折患者采用手术切开复位、自体骨移植植骨和双钢板固定治疗，取得满意疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 基本资料

本组23 例，男18，女5 例，年龄28 ～ 61 岁。按Schatzker 标准分类： Ⅴ型18 例，Ⅵ型5 例。合并副韧带和交叉韧带损伤3 例、外侧半月板损伤6 例、内侧半月板损伤3 例，髌韧带损伤1例。侧副韧带损伤缝合修补3 例，止点锚钉缝合固定2例。受伤至手术时间7 ～ 14 d。本组病例均为闭合骨折。入院时记录足背动脉搏动情况及小腿感觉运动情况。行患膝CT 扫描和三维重建，评价内外侧平台的损伤程度，大致确定损伤严重的一侧。患膝MRI 扫描，评价侧副韧带和交叉韧带损伤程度。腘血管彩超检查。

1.2 治疗方法

手术方法腰硬联合麻醉或气管插管全身麻醉。患者仰卧位 。使用气囊止血带。根据术前影像资料确定胫骨平台内外髁的骨折情况，手术分两种方式： ① 对于胫骨平台骨折外侧损伤严重者而内侧较轻微者，取前外侧入路加内侧小切口。外侧切口起于股骨外侧髁，沿髂胫束走行向前下止于Gerdy 结节的中点，向远端延伸，至胫骨结节外侧1 cm 处，切开髂胫束，显露胫骨平台、外侧髁或于骺端骨折部位; 膝内侧小切口以骨折线为中心，沿胫骨内缘作长3 ～ 6 cm 纵行切口，显露内侧髁骨折。要求内外切口间前侧皮瓣8 cm。检查半月板和交叉韧带损伤情况，如有损伤给予修复。先复位胫骨内髁，选用胫骨近端内侧钢板于皮下骨膜外固定，远端经皮固定; 再以复位的内侧平台为参照标准，复位塌陷的外侧平台，取自体髂骨充分植骨，而后用较长锁定钢板固定，一般选用高尔夫钢板。② 对于胫骨平台内侧损伤严重而外侧较轻微者，取后内侧弧常规切口，起自股骨收肌结节止于胫骨结节内缘，该切口用于显露和复位胫骨内髁及胫骨平台。另做前外侧小切口用于显露外侧平台骨折。先检查半月板和交叉韧带损伤情况，如有损伤应先行修复。先复位胫骨外髁，用稍短钢板固定，继以复位的外髁为模板，维持膝外翻位复胫骨内髁和塌陷、压缩关节面，取自体髂骨移植充分植骨，用较长钢板固定。常规清理关节腔。留置负压引流管。骨折固定后，检查膝关节稳定性。如需固定，则缝合或锚钉修复韧带。术后处理术后48 ～ 72 h 拔除引流管。切口周围软组织无明损伤者，伤口闭合无张力即可以开始应用持续被动运动机进行膝关节锻炼和股四头肌功能锻炼; 伤口肿胀或存在张力时，待肿胀消退后开始应用CPM锻炼。6周后扶拐不负重锻炼， 12周后患肢逐渐负重。

1.3 评价指标

按照Merchant 评分标准［3］： 优： 膝可伸直至15°，屈至130°，无疼痛及行走障碍; 良： 膝关节节可伸直至30°，屈至120°，偶有疼痛，轻度行走障碍; 可： 膝关节可伸直至40°，屈曲至90° ～119°，活动时疼痛，中度行走障碍; 差： 膝关节可伸直至40°，屈＜ 90°，经常疼痛，严重行走障碍。患者第1 次随访时摄患膝与健膝正、侧位X 线片，分别测量胫骨平台后倾角、关节面塌陷程度及胫骨平台最大横径。

2 结果

23例均获随访，时间12 ～ 36 个月。手术时间75 ～ 215 min。21 例患者切口一期愈合;2 例外侧切口浅部感染，经换药愈合。患膝与健膝的胫骨平台后倾角、关节面塌陷程度及胫骨平台最大横径的测量值比较无统计学意义。按照Merchant 评分标准： 优15 例，良5例，可3例，优良率为86.95%。

3 讨论

胫骨平台骨折治疗的目的是获得胫股关节良好的对位关系和功能完好且无痛的膝关节，并最大限度地减少创伤性关节炎的发生。而要求获得骨折的关节面的解剖复位、充分植骨和坚强的内固定，这被认为是胫骨平台骨折治疗的三要素。

术前做好充分准备， 完善影像学检查： 包括膝关节CT 扫描和三维重建，了解骨折块及塌陷的精确位置，这对于切口选择相当重要。膝关节MRI 扫描了解韧带损伤情况，决定术中是否要同时处理。恰当的急诊处置，预防继发性损伤。要立即抬高患肢，减轻水肿和关节内出血。 适宜的手术时机，伤后10 ～ 14d 肢体皮肤皱纹出现，肿胀消退，皮肤软组织条件相对好转，为最佳手术时机。

胫骨前外侧和后内侧双切口的优势是胫骨平台双髁骨折软组织损伤严重，手术切口如不避开挫伤皮肤而进行广泛软组织分离可导致早期切口裂开、感染和皮肤坏死，最后使骨折延迟愈合或不愈合，因此手术切口的选择非常重要。胫前单切口入路需广泛剥离软组织，破坏骨折端的血运，不能充分暴露内外侧胫骨平台，解剖复位困难，术后感染、皮肤坏死的发生率较高［4］。1994 年Georgiadis首先提出了膝关节内外侧双切口的手术入路。应用胫前外侧切口暴露外侧胫骨平台，避开胫前缺血区，避免了对软组织的广泛剥离，保护软组织的血液供应，同时前外侧软组织丰富，可以覆盖外侧钢板; 胫骨平台内侧柱表浅容易暴露，后内侧小切口即可完全暴露骨骺端，而且偏后的切口保证了两切口间足够宽度的皮桥，有利于中间皮瓣足够的血供，减少了软组织并发症，也利于后侧肌群覆盖内置物; 双切口充分暴露胫骨内外侧平台，直视下复位精确可靠，为骨折内固定和植骨提供了良好的操作空间，并且能充分暴露膝关节间隙便于半月板及韧带损伤的处理。双切口入路术中不需广泛剥离软组织，术后不会发生大面积皮肤坏死，Ⅱ期处理也相对简单［5］。Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折常累及双髁及干骺端，内侧柱呈粉碎性，单纯用外侧钢板不但难以固定，且极易发生再移位、残留内翻畸形，双钢板内固定可以有效抵抗内侧柱移位的趋势，起到支撑作用。同时，双髁骨折存在双侧的剪切力，采用双钢板内固定能使骨折即刻获得稳定，能够对抗由于剪力、压力及旋转造成的畸形。复杂胫骨平台骨折以内侧髁损伤较轻合并外侧髁损伤重最为常见，我们通常先复位内侧骨块，用1 块小胫骨近端内侧解剖钢板固定，把双髁骨折变成外侧单髁骨折。然后按照外侧单髁骨折的手术原则进行复位、植骨，用1 块较大的外侧支撑钢板固定。内侧应选用相对短小的钢板固定以减少对软组织的广泛剥离，避免加重软组织的损伤; 外侧支撑钢板应首选解剖型钢板，使其更能贴近骨面，使固定更加牢固。双钢板的效果更可靠，可以早期活动［6］。

术后康复注意点尽早开始CPM 机被动运动，并逐步增加被动活动幅度和运动速度。术后早期功能锻炼是关节内固定治疗的重要目的之一[7]，膝关节早期功能锻炼有利于关节的模造，加速血肿吸收，减少关节粘连，减少肌腱、韧带、关节囊的挛缩，促进下肢静脉回流，减轻组织肿胀。要采用预防血栓形成的物理治疗和化学药物治疗。坚持早活动晚负重的功能锻炼原则［8］。要达到此目的，应当做到：恰当的切口选择、精细操作、严格遵守损伤控制性手术原则。 充分植骨和坚强的内固定内固定以能使关节早期做功能锻炼为原则。

（作者单位：辽宁省铁法煤业集团总医院骨科）

［1］徐云钦.复杂胫骨平台骨折手术时机与手术方式选择及疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志.2013，28（4）：320-323

［2］梁成伟.朱炯.沈海敏.内固定治疗胫骨平台骨折64例分析[J]中国矫形外科杂志2012.15（3）：1393-1396

［3］Georgiadis GM． Combined anterior and posterior approaches for complextibial plateau fractures［J］． J Bone Joint Surg Br，1994，2： 285 －289

［4］庞涛.孙锋.前外侧联合后内侧入路治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折疗效观察[J]. 中国矫形外科杂志2014.22（6）：564-567

［5］洒海涛.李瑞云.锁定加压钢板治疗胫骨平台骨折的临床分析[J].华北煤炭医学院学报2012,11（2）：231-232

［6］武继伟.夏志勇.王晖双侧钢板内固定与单侧钢板内固定治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的疗效比较[J].河北医药2015.37（19）：2954-2957

［7］梁立伟.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折临床分析[J].医学综述2014,20（24）：4576-4597

［8］徐昕.云雄.邓迎生.老年胫骨平台骨折患者损伤程度对膝关节功能的影响[J].中国老年学杂志2013，33：575-576

杨永利，男，硕士，副主任医师，研究方向为骨关节研究。