脑卒中吞咽障碍的康复护理进展

●杨骅

脑卒中吞咽障碍的康复护理进展

●杨骅

吞咽障碍是脑卒中后严重并发症，主要是吞咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害产生的真性球麻痹和／或双侧皮质脑干束损害产生的假性球麻痹，导致吞咽相关器官／组织的肌张力减弱，咽反射的减退和消失，以及运动能力障碍。主要表现为进食吞咽困难、饮水呛咳，甚至误咽误吸，轻者导致营养不良、低蛋白血症，重者导致吸入性肺炎甚至危及生命。严重影响患者的生活质量，给家庭和社会带来沉重负担。本文综述了脑卒中吞咽障碍的发生机制、诊断标准、心理护理、康复护理的基础训练，摄食训练，以及并发症的处理、预防和健康教育等内容。通过脑卒中吞咽障碍早期康复护理，促进吞咽功能的恢复，减少并发症的发生，改善患者的生活质量。现将意识清醒吞咽障碍患者的康复护理综述如下。

脑卒中；吞咽障碍；康复护理

吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症之一，它容易导致患者不良预后，如肺炎、脱水、营养不良等各种并发症，增加患者的死亡率[1]。

据报道，脑卒中有57%～73%的患者发生吞咽障碍［2］。因此，早期积极的康复护理，不仅可以降低吞咽障碍引起的高死亡率，而且可以改善吞咽功能，补充足够的营养和水分，增加机体抵抗力，提高患者的生存质量。

1 吞咽障碍的发生机制

正常吞咽的神经解剖机制目前已比较明晰，整个吞咽过程受大脑皮层、皮质延髓束、脑干神经核、吞咽中枢第V、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对颅神经及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ对脊髓神经控制，需要口腔、咽部、食管的协调作用完成［3］。传统观念认为脑卒中病人主要是由于吞咽神经、迷走神经和舌下神经的核性和核下性损害产生的真性延髓性麻痹和（或）双侧皮质脑干束损害产生的假性延髓性麻痹。近年来，有文献报道，单侧核上性损伤也可致吞咽障碍，但双侧有病损的脑卒中吞咽障碍发生率高于单侧［4，5］。研究表明，皮质损伤引起的吞咽障碍主要表现为咽反射的延迟，脑干和皮质髓束投损伤则导致吞咽时间延长，增加误吸和肺炎的发生率［6］。

2 吞咽障碍程度的诊断标准

诊断标准［7］：采用日本洼田俊夫的饮水测试，让患者喝下一茶匙水，如无问题，以药杯盛30ml温水递给坐位患者，让其向平常一样喝下，观察患者饮水经过。1级：一次喝完，无噎呛；2 级：分 2次以上喝完，无噎呛；3级：一次喝完，但有噎呛；4 级：分2 次以上喝完，且有噎呛；5级：常呛噎，难以全部喝完。

3 康复护理措施

3.1 心理护理

良好的心理状态是训练成功的基础与保证[8]。心理护理的方法：首先取得患者的信任取得患者的信任是建立良好护患关系的开始[9]。患者突发脑卒中且出现吞咽困难后易产生惊恐、焦虑、烦躁、悲伤等不良情绪，尤其是进食受到影响后，更易出现抑郁、易怒及烦躁等情绪。据报道有40%脑梗死康复期患者会出现抑郁症[10]。护理人员应与患者展开良好沟通，保持住院环境整洁舒适。同时，根据患者性格特征、情绪变化、教育程度等展开针对性心理护理，协助其增强治疗信心.护士应严密观察患者有无抑郁、焦虑等负面情绪，充分与家属沟通，了解其心理状态;积极鼓励患者诉说自己的情绪，暗示患者宣泄自己的苦恼，同患者一起分析焦虑、抑郁、紧张对本病的影响，针对负面情绪给予解释、鼓励、心理疏导、安慰、暗示等，消除其心理障碍，并教会患者思维控制，有不愉快想法时要暗示自己停止，鼓励患者树立战胜疾病的信心［11］。

3.2 康复训练

3.2.1 基础训练

（1）唇与面颊运动训练：嘱患者进行缩唇、吹泡泡、微笑等动作练习以增强口轮匝肌的运动。四肢并拢，用指尖轻轻叩击或者用冰块轻轻叩击瘫痪侧颊部促进颊肌功能的恢复，可令患者对镜子作吸气、鼓腮动作等。也可用压舌板刺激上唇中央，口唇紧闭旁拉等。每次5min，3次/日，4周为一个疗程;（2）舌肌运动训练：伸出舌舔上、下唇左右摆动至口角舌背顶住上领部。如患者舌不能运动治疗人员用干净的纱布裹住其舌前部做不同方向的牵拉运动训练从而促进舌肌水平前伸、后缩、侧方运动和舌背抬高等运动。舌头用力向前、左右、上下牙齿互叩及明嚼，每个动作反复做15次，3次/d，4周为一个疗程;（3）下颌开合训练：闭合时用力咬住臼齿，开口时给予最大阻力。反复做15次，3次/d，4周为一个疗程［12］。(4)吸吮训练：协助患者洗净双手，用无菌纱布包裹食指后放入口中，让患者吸吮食指，体验吸吮感觉，每次20下，2次/d。（5)咽部冷刺激与空吞咽：刘海波等［13］采用自制冰冻棉棒（生理盐水浸湿后-4度冰冻1～2小时）直接刺激咽部、上下牙齿的咬合面及内外面、两侧面颊部等，然后嘱病人做鼓腮、呲牙、空咽等动作数次，冰刺激既增加了局部的敏感性，又锻炼了吞咽功能。寒冷刺激能有效强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力。冷刺激一般于餐前进行，每日数次；（6）味觉刺激：用棉棒醮不同味道的果汁或菜汁（酸、甜、苦、辣等），刺激舌部味觉，增强味觉敏感性及食欲。 (7)强化咳嗽：深吸气-憋气-咳出，防止因咽喉部闭锁效果不好而引发呛咳，建立排除气管异物的能力。（8）屏气、发声训练：嘱患者张口发a音，并向两侧运动发U音，然后yi音，也可嘱患者缩唇发f音，每次发3次，连续5～10次［14］。

3.2.2 摄食直接训练［15］

直接训练适应证是：神志清楚，全身状态稳定，能产生吞咽反射，少量吸人或误咽能通过随意咳嗽咳出。（1）体位：开始先尝试30度仰卧位，头部前倾，建议患者在进食中尽可能坐位并保持躯干90度，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健侧。（2）食物的选择：容易吞咽的食物特点是密度均匀，私性适当，通过咽和食管易变形且很少在私膜上有残留。首先根据个人喜好选择糊状食物，通常用不含颗粒的酸奶、米糊、芝麻糊等。训练1周内均无呛咳，改为蜂浆样液体如牛奶，然后过渡到蜜汁样液体，稀薄液体，要反复咀嚼的松散块食物，最后是普食。（3）食物在口中位置：食物选择放在健侧舌后部或健侧颊部。（4）一口量及进食速度：一般先以少量1一4ml开始，然后酌情增加，掌握合适的一口量，一般正常人每口量流质1一20ml，糊状食物3一5ml.调整进食速度：指导患者以较常人缓慢的速度进行摄食、咀嚼和吞咽。前一口吞咽完成再进行下一口，避免2次食物重叠人口的现象。（5）咽部滞留食物的去除法：空吞咽：每次吞咽食物后再反复做几次空吞咽，使食物全部咽下然后再进食。交互吞咽：让患者交替吞咽固体食物和流食，有利于激发吞咽反射。点头吞咽：颈部后倾时会厌骨变窄，可挤出滞留食物，随后低头并做吞咽动作，反复数次，可清除咽下滞留的食物。侧方吞咽：通过颊部指向左右侧的点头样吞咽动作，可去除并咽下滞留于两侧梨状隐窝的食物。

3.2.3 并发症的处理和预防

（1）呛咳：呛咳是吞咽障碍的基本特征，一旦吞咽出现呛咳，立即让病人弯腰、颈前屈，下颌抵向前胸，通过咳嗽清洁气道；食物残渣卡在喉部危及呼吸时，病人应弯腰低头，护士在病人背后，将手臂绕过胸廓下，双手交叉，对横隔施加一个向上猛拉的力量，此时产生的气流经过会厌可排出阻塞物或在病人肩胛下快速连续拍打，使残渣排出［16］。（2）误吸：吞咽障碍导致误吸是脑卒中患者发生吸入性肺炎的重要原因［17］。误吸的发生可能与舌肌、软腭、咽喉肌运动功能失调，以及咽喉部感觉丧失及咽反射减弱有关［18］。脑卒中患者误吸发生率高，严重影响患者食物的正常摄入。误吸是脑卒中患者吞咽障碍最严重最危险的症状［19］，误吸的发生往往并发吸入性肺炎、窒息甚至危及生命。一旦发生误吸，尽早吸出异物和气道内分泌物是改善肺通气换气的关键。对意识清楚患者，应鼓励咳嗽、咳痰，并协助拍背尽快将异物咳出; 对咽喉壁异物用手掏出或用食物钳钳出最为有效［20］日常做好预防，禁止采用吸管饮水，用杯子饮用时水杯内要加满水。如果水没达到半杯，病人会将头向后仰再饮水，该姿势会增加误吸的风险。此外，进食前嘱病人吸足气，吞咽前和吞咽过程中憋气，声带会闭合。吞咽后咳嗽一下肺中的气体会被排出，就可以喷出残留在咽喉部的食物残渣。

3.3 健康教育

对脑卒中吞咽障碍患者的康复护理，家属的支持和配合也非常重要，康复期间的细心照护对病人树立战胜疾病的信心有着推动的作用。在护士指导下，让家属直接参与康复训练，通过护理示范、示例讲解、图片指导等帮助家属获取康复护理知识和技能，达到共同参与的目的。特别对初次住院病人家属的健康教育指导要重视健康教育的内容设置、教育方法和设计，使家属易于掌握、积极参与，更好的照护病人，增强医、患、家属之间的正性情感，以促进病人康复。

综上所述，对脑卒中患者吞咽功能进行早期的训练，能使咀嚼肌与舌部之间的协调性得到加强，并对中枢神经系统进行反射性的刺激，进而促进神经网络的重组，加快侧支芽生有助于皮质感觉范围的扩张［21］。使患者的吞咽功能得到有效的改善，不易出现并发症，因此，脑卒中吞咽障碍并非不治之症，只要有耐心，坚持不懈地进行基础进食训练，多给患者关心、鼓励，激发患者的兴致，并取得家属的配合，大多数患者均能恢复功能［22］。

（作者单位：天津市南开区理疗医院）

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