抑郁症和心血管疾病之间关系

●江喜平

抑郁症和心血管疾病之间关系

●江喜平

随着现代社会节奏的加快，环境的变化，竞争压力增加以及人们生活、饮食方式改变等，心血管疾病的患病率在逐年上升，同时，激烈的竞争和快速的生活方式引起焦虑抑郁患者增多，抑郁症与心血管病(CVD)共患已被关注多年，抑郁症作为一种与心理行为相互影响的社会适应不良性疾病，影响着心血管疾病的发生与发展，而心血管疾病也可以引起和加重抑郁症。由于抑郁症病人长时间情绪低落，体力活动及运动往往减少，希望通过吸烟、酗酒等来缓解不良情绪，这些因素都是高血压、冠心病、糖尿病、肥胖的重要危险因素。而高血压、冠状动脉性心脏病、糖尿病等心血管疾病作为身心疾病，心理因素在其发生和发展中起着重要的作用。抑郁症导致躯体各种功能的障碍，同时严重地影响着患者对疾病的治疗态度，使服药的依从性大大降低，降低生命质量。预计到2020年，我国的心理疾患将成为社会负担最重的一大疾病，但目前大多数的郁症未被临床医生发现，也未被患者家属及社会重视。因此，重视心血管疾病和抑郁共存病对于进一步提高心血管疾病的防治水平、改善预后具有重要意义。本文就抑郁症与CVD的关系做简单阐述.

1 心血管病和抑郁症关系的流行病学调查

心血管病患者抑郁症发病率高于普通人群心血管病患者中抑郁症较为普遍，大约比普通人群发病率高3倍。我国何燕玲等【1】对全国15 家三甲综合医院就诊的抑郁与焦虑障碍调查中，在心血管内科就诊者就达24.7%。我国老年冠心病患者中符合抑郁症诊断的大约占22.8～53.6%【2】【3】【4】。在心肌缺血的美国妇女中，大约17%～45%有抑郁症【5】。在健康人群中，抑郁使冠状动脉疾病发生风险增加1.5～2.0倍，在冠状动脉疾病人群中，抑郁使心肌梗死的发生风险增加1.5～4.5倍【6】【7】。研究者发现，患者的情感与心血管事件之间存在相关性，正向情感对冠状动脉性心脏病（冠心病）的发生发展具有抑制作用，而抑郁症状可使冠心病的发生风险增加【8】。抑郁症和抑郁状态是缺血性心脏病发病率和病死率增高的独立危险因素，多数研究发现患抑郁症的缺血性心脏病患者死亡的危险增加，发生心肌梗塞后伴发抑郁症的患者死亡率是不伴发抑郁症的2.3—3.0倍【9】【10】。作为冠心病等危症的糖尿病患者中抑郁症的发生率达到8.5%～27.3%【11】【12】。心律失常是抑郁症最常见伴发的表现之一。约2/3的抑郁症、焦虑首先求助综合医院，就诊最初的主诉是心律不齐，而不是抑郁症状。Manuck与Vingerhoets通过Holter监测从事紧张工作者期前收缩的发生率，发现抑郁症患者较一般工作人员增多2倍【13】【14】。有研究发现高血压患者中抑郁症的发生率达20%～30%，Bensenor等【15】报道女性高血压患者抑郁症发生率高达63.4%，男性为36.6%。而国内研究【16】显示高血压患者中抑郁症的患病率为15.8%。Adamis等研究结果显示抑郁症患者高血压发病率增高，抑郁的情绪与血压增高水平相关。抑郁症不仅是高血压发生、发展的重要因素，而且影响高血压转归、预后及药物疗效。临床及流行病学研究发现，是否存在抑郁症及其严重程度与高血压患者的预后有密切关系。

2 心血管疾病患者焦虑和抑郁的特点

我国抑郁症发病率近年明显增多，抑郁症与心血管病往往共存，患者承受精神与CVD的双重痛苦，其诊疗现状不容忽视。特别是多数抑郁症患者首先的主诉是躯体症状(特别是心血管症状)去综合医院诊疗，Langkafel 等【17】报道，对以心血管症状为主诉的患者，在排除心血管系统疾病后，应优先考虑是否由焦虑和抑郁引起躯体症状。焦虑有明显的自主神经功能失调症状，如胸闷、 胸痛、气急、心动过速伴肢体发麻、出汗、发抖、头晕、恶心和失眠等，抑郁常表现为疲劳、精力减退、失眠伴有胸闷、气急，甚至有绝望感等。这些患者往往会反复主诉其症状,不厌其烦。生活应激事件引起的心血管疾病患者，在排除心血管症状后，还常引起胃肠、呼吸、皮肤和肌肉等躯体症状，这些患者易被误诊为冠心病、心律失常等。临床医师只有了解焦虑、抑郁的知识，有针对性地问诊和耐心倾听，才能发现隐藏在躯体症状背后的心理症状。

3 可能的机制

抑郁症增加心血管疾病危险的确切机制还不十分清楚，但研究结果提示：抑郁症是心血管疾病病理进程中的一个独立危险因素，与抑郁有关的自主神经调控(ANS)与下丘脑－垂体－肾上腺轴功能失调也在心血管事件中起重要作用，其促进慢性炎症发展，血管内皮损伤、血小板活化和聚集在动脉粥样硬化及其并发症的发生中又是关键的步骤。抑郁症增加心血管疾病的危险可能与以下因素有关：（1）神经内分泌因素。下丘脑，垂体，肾上腺皮质和交感神经系统功能亢进。许多研究均证明，未经治疗的重症抑郁症患者中其肾上腺皮质功能亢进。皮质醇可导致高胆固醇血症，高甘油三酯血症，高血压。类固醇还可导致血管内皮细胞及内膜损伤，以上均与动脉粥样硬化形成有关。有报道显示：抑郁症患者血浆中去甲肾上腺素浓度，交感肾上腺活性增高，可通过儿茶酚胺对心脏，血管产生影响而导致心血管疾病的发生【18】。（2）通过血小板系统影响心血管疾病。Musselman等观察了12例抑郁症患者和8例正常人，发现抑郁症患者血小板激活基线高于正常人。Abraham【19】也发现抑郁症患者体内血小板活性和聚集力增加，易发生血栓形成而增加心血管疾病的发生。这一观点目前已达成共识。（3）不良生活方式因素。研究指出患有精神心理障碍的人群有不良健康行为的比率更高，如吸烟，饮酒，药物滥用，缺乏体力活动，睡眠紊乱，饮食差，依从性差，这些行为均可导致慢性疾病状态的发生率更高。（4）抑郁症和心血管疾病有共同的遗传危险因素。有报道：载脂蛋白4等位基因是冠心病的危险因子，该基因被认为与抑郁症有部分相关性，还可能存在其他共同遗传因子。有待进一步的研究【20】。（5）药物相关因素：主要包括抗抑郁药物、第二代抗精神病药物、血糖血脂代谢异常。但是二者相互作用并不是单因素可以解释的，依赖于多因素作用的结果。

4 结语

多项研究证实，抑郁症往往与CVD共存，但有许多问题尚未澄清，如抑郁症状影响心血管系统的机制，抗抑郁治疗能否预防或减少CVD的发生，抗抑郁治疗CVD患者能否提高其长期预后等。今后的研究可以合并抑郁症的CVD患者为研究对象进行前瞻性研究，也可以无CVD的抑郁症患者为研究对象，从病因、治疗、与预后等多方面研究抑郁等心理障碍与CVD的关系。高血压、冠心病、糖尿病等心血管疾病合并抑郁的发病率高，在我国，心血管疾病患者合并的抑郁仍没有受到应有的重视，影响心血管病的治疗效果及预后。抑郁状态对心血管病患者的康复具有明显的不利影响，比如降低生活质量及对治疗的依从性、甚至引起自杀倾向。抑郁导致的患者依从性降低是促使心血管疾病合并抑郁患者病情加重及病死率增加的原因之一。而另一大原因就是心血管专科医生对抑郁等心理障碍的认识不足,把心血管疾病发生后出现的抑郁作为患者正常的应激反应对待,认为这些心理障碍是可以自然消除的。如果临床医师能够适时地使用量表对可能合并抑郁的高危人群进行筛查,并对确诊患有抑郁的患者进行适当的、个体化的治疗,对于改善患者的生活质量、心血管疾病治疗的依从性以及患者的预后都是十分有利的。应加强心血管疾病合并抑郁的认识，在给予积极有效控制原发病的同时，还应注意改善患者的心理、社会机能，建立生物－心理－社会医学模式，及早发现并合理干预抑郁，从而提高患者的生命质量，延长预期寿命，降低医疗费用。相信在不远的将来，心身同治的普及将促进医学界的发展，定能大大有益于人们的身心健康。

（作者单位：建德市第一人民医院心内科）

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