新活素治疗慢性难治性心力衰竭的自身对照观察

张 帆，张建军

（自贡市第四人民医院急诊科，四川自贡 643000）

新活素治疗慢性难治性心力衰竭的自身对照观察

张 帆，张建军

（自贡市第四人民医院急诊科，四川自贡 643000）

目的:观察新活素对于难治性慢性心力衰竭治疗的临床效果及不良反应。方法:以 49例难治性慢性心力衰竭患者为研究对象，经心力衰竭的常规治疗无效后加用新活素进行治疗，观察治疗前后患者的临床症状、体征、心功能改善情况，对临床效果进行评价。结果：加用新活素治疗后，患者的呼吸困难、心累、气促、水肿等症状明显改善，24 h尿量由治疗前（623.0±118.0）mL增加为（1028.0±326.0）mL；心率由治疗前（110.6±12.4）次/分降至（83.4±10.8）次/分，差异均具有统计学意义（P<0.05）。心功能检结果治疗前心输出量（4.1±0.8）L/min，每搏量（56.3±8.4）mL，左室射血分数（37.7±7.1）%；治疗后分别为（5.9±1.5）L/min、（67.7±8.9）mL、（55.2±8.5）%，差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论:使用新活素治疗难治性慢性心力衰竭可有效改善临床症状及心脏功能。

难治性慢性心力衰竭；新活素；心功能；临床症状

心力衰竭（heart failure，HF），是一类由于心脏器质性和/或功能性疾病导致的临床综合征，表现为一系列症候群，突出表现为相应靶器官的功能异常，从而出现相应的临床症状。左心功能障碍，表现常为呼吸困难、疲乏；右心功能障碍表现为体循环淤血。各种导致心力衰竭的原因最终导致心脏的舒张和收缩功能障碍。心力衰竭是一种进展性疾病，为心脏疾病的终末期表现，预后不良[1]。心力衰竭的常规治疗包括限制活动、吸氧、使用儿茶酚胺、利尿剂等药物以减轻心脏前负荷、扩血管以减轻心脏后负荷、纠治心力衰竭的诱因、治疗原发疾病等治疗措施，经过常规治疗无效或进行性加重的心衰，通常称为难治性心力衰竭。重组人脑利钠肽 （recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP）（商品名新活素），是一种人工合成的内源性多肽，近年来被广泛应用于临床。本研究针对部分难治性心力衰竭患者采用新活素治疗，报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

2014年8月至2015年12月我院收治的难治性慢性心力衰竭患者 49例，其中男性 29例，女性20例。年龄65～79岁。按病因分类，冠状动脉性心脏病 27例，瓣膜性心脏病 8例，高血压性心脏病 12例，扩张性心肌病 2例。所有患者符合2014年中华医学会心血管病分会 《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[1]的诊断标准，均具有心衰症状并反复发作，经常规治疗后症状无明显缓解或进展性加重。按心功能分级标准:心功能Ⅲ级27例，心功能Ⅳ级22例。

1.2 治疗方法

所有难治性慢性心力衰竭患者，均依照2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》进行治疗，包括卧床休息、吸氧，去除诱发因素（治疗各种呼吸道感染、肺梗死；纠正心律失常、电解质紊乱、酸碱失衡、贫血等），每日监测体重，以早期发现液体潴留，限水、限钠饮食，使用利尿剂，减轻水钠潴留，给予洋地黄类正性肌力药物增强心肌收缩力，ACEI类药物长期使用降低心衰患者的死亡率、β受体阻滞剂减轻长期持续性交感神经的过度激活和刺激等。经过一般的治疗措施，患者症状不缓解或出现进行性加重，定义为难治性慢性心力衰竭。常规治疗基础上加用新活素，分为负荷剂量和维持剂量。先给予负荷量1.5 μg/kg，静脉缓慢推注时间 ＞10 min，然后使用0.01 μg/（kg·min）泵注维持1周。

1.3 观察指标

观察患者加用新活素前后症状的变化，包括有无呼吸困难、气促、咳嗽及其程度；是否存在心衰的体征包括心率、血压、肺部啰音、尿量、水肿等，以及其变化；新活素治疗前，使用新活素治疗后1周测定患者的血脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、血肌酐等指标。比较用药前和用药后一周的心脏彩超，包括左室射血分数、每搏量、每分输出量。注意用药过程中的药物不良反应。

1.4 疗效评价

设定三个级别的疗效评价。显效：心力衰竭得到有效控制，心功能改善至Ⅱ级或Ⅱ级以上，心率恢复正常，呼吸困难得到明显的缓解，肺部啰音消失；有效：心功能改善Ⅰ级，心率有所下降，呼吸困难有所缓解，症状减轻；无效：心衰的临床症状和体征未得到明显改善，甚至加重、死亡。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 治疗前后心率及心功能变化比较

全部患者使用新活素治疗后，心率较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后尿量较前明显增加（P＜0.05），BNP、血肌酐值较前明显降低（P＜0.05），射血分数、每搏输出量、每分输出量均较前有明显改善，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 治疗前后各项指标的对比

2.2 临床治疗效果

心功能Ⅲ级患者，经新活素治疗后，总有效率为96.30%（26/27），心功能Ⅳ级患者，总有效率90.91%（20/22），两者相比较，差异无统计学意义（χ2＝0.01，P＞0.05），表明新活素在治疗心功能Ⅲ级或Ⅳ级患者之间，治疗有效率无明显差异。详见表2。

表2 不同分级心功能的治疗效果

2.3 不良反应

在新活素治疗难治性慢性心力衰竭期间,有8例患者血压下降，经适当的补液治疗并短期应用多巴胺、多巴酚丁胺或米力农等正性肌力药、或调整rhBNP泵入速度后血压均得到改善，且未发生其它严重的不良反应，肝、肾功能均无明显受损。

3 讨论

随着我国人口老龄化进程的加快，运动量少、高盐高脂饮食等生活习惯的变化，心力衰竭逐步成为常见病，2003年一份关于成年人心力衰竭患病率的调查显示，我国成年人心力衰竭患病率高达0.9%（其中男性0.7%，女性1.1%），《中国心血管病报告2013》[2]提出我国心血管病患病率处于持续上升阶段，随着人均寿命的增加和医疗条件的改善，目前的患病率可能更高。而难治性慢性心力衰竭患者由于其病死率高且数量逐渐增多，引起临床关注。

脑钠肽又称B型利钠肽，是利钠肽系统的成员之一。首先由日本学者Sudoh于1988年从猪脑分离出来因而得名。脑钠肽主要由心室产生，有促进排钠、排尿，具较强的舒张血管作用，并可对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （RAAS）的缩血管作用，和ANP一样在人体内起到抵御容量负荷过重及高血压的作用。心力衰竭时心室负荷增加，导致BNP释放，极大地激活利钠肽系统[3]。rhBNP是一种利用重组DNA技术合成的重组人脑利钠肽，具有与心肌细胞分泌的内源性脑钠肽相同的氨基酸序列和空间结构，因此具有相似的生物活性和作用机制[4]。早在2000年，Colucci等[3]观察到的305例住院患者应用rhBNP治疗心衰取得良好的效果，2005年欧洲心脏病学会《急性心力衰竭诊断和治疗》（指南）将脑钠肽列入其中。

作为治疗心力衰竭的重要药物，研究认为其可能作用机制包括：①通过和体内利钠肽受体相结合，激活细胞内第二信使环磷酸鸟苷，促使平滑肌细胞内的钙外流，使得血管平滑肌细胞舒张，从而使血管舒张，改善心脏前后负荷，迅速并明显地减轻、改善病人的症状。②通过对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的拮抗，提高肾小球滤过率，减少水钠潴留，并抵抗垂体加压素及交感神经的保钠保水、升高血压作用。rhBNP没有正性肌力作用，不增加心肌的耗氧[5]。因此在我们的观察中，发现使用新活素后尿量由每天 （623.0±118.0）mL增加到了 （1028.0± 326.0）mL（P＜0.05），考虑尿量增加的原因：其一是新活素的直接利尿作用，其二是消除了袢利尿剂在使用过程中引起的醛固酮水平升高，相互增强了与袢利尿剂的利尿的作用。③延缓心室重构：rhBNP可以降低血容量负荷，降低迷走神经传出的冲动从而抑制心动过塑和血管收缩，并且能增加冠状动脉血流，增加心脏指数，降低心室舒张末压力，抑制平滑肌细胞增生，改善心室重构[6]。在我们的观察中，使用新活素后心率较使用前明显减慢（P＜0.05），左室射血分数明显增加（P＜0.05）。重组人脑利钠肽改善心功能的机制主要是改善心脏前后负荷实现，并没有明显地的正性肌力和正性频率作用，对心肌氧气耗无明显增加，因此推测其诱发心律失常的可能性较小。

通过我们的研究发现，新活素治疗难治性慢性心力衰竭总有效率达到93.88%，使用后，患者心率较使用前明显降低，左室射血分数、每搏输出量、每分输出量均有明显增加，活动后心累、气促，呼吸困难、咳嗽、水肿等临床症状明显缓解，肺部啰音消失，尿量增加。在使用新活素的过程中，部分患者出现了血压下降，经过补液、扩容等对症处理后好转，没有发现严重的不良反应，有研究证实新活素引起的不良反应，与药物剂量正相关，并且较其它药物引起的不良反应少，可能是由于其为基因重组的脑利钠肽，生理活性强，更符合生理过程，因而不良反应少[7]。综上，使用新活素治疗常规方法无效的难治性慢性心力衰竭可有效改善临床症状及心脏功能。

1.王吉耀.内科学（上册）[M].第2版.北京，人民卫生出版社,2010:189.

2.周京敏,崔晓通,葛均波.中国心力衰竭的流行病学概况[J].中华心血管病杂志,2015,43（12）:1018-1021.

3.Colucci WS,Elkayam U,HORTON DP,et al.Intravenous nesiritide,a natriuretic peptide,in the treatment of decompensated congestive heart failure.Nesiritide Study Group[J].The New England journal of medicine,2000, 343（4）:246-253.

4.Zhang J,Fu X,Jia X,et al.B-type natriuretic peptide for prevention of contrast-induced nephropathy in patients with heart failure undergoing primary percutaneous coronaryintervention[J].Actaradiologica,2010,51（6）:641-648.

5.Aronson D,Burger AJ.Intravenous nesiritide （human B-type natriuretic peptide）reduces plasma endothelin-1 levelsinpatientswithdecompensatedcongestiveheart failure[J]. The American journal of cardiology,2002,90（4）:435-438.

6.Cataliotti A,Boerrigter G,Costello-boerrigter LC,et al. Brain natriuretic peptide enhancesrenalactions of furosemide and suppresses furosemide-induced aldosterone activation in experimental heart failure[J].Circulation, 2004,109（13）:1680-1685.

7.Ammar KA,Jacobsen SJ,Mahoney DW,et al.Prevalence and prognostic significance of heart failure stages: application of the American College of Cardiology/American Heart Association heart failure staging criteria in the community[J].Circulation,2007,115（12）:1563-1570.（2016-04-07收稿）

Clinical observation of the effect of rhBNP in patients with intractable chronic heart failure

Zhang Fan，Zhang Jianjun
Department of Emergency,the Fourth People’s Hospital of Zigong,Zigong,Sichuan Province 643000,China

Objective:To observe the clinical effect and adverse reactions of natriuretic peptide in patients with intractable heart failure.Methods:49 patients hospitalized because of intractable heart failure between September 2013 and December 2014 were given natriuretic peptide after the failure of conventional therapy,and their clinical symptoms、clinical signs and cardiac function were evaluated before and after the rhBNP.Results: After administration of natriuretic peptide，the symptoms like dyspnea、fatigue、polypnea and edma were relieved，urine output was increased，rales in lung and heart rate were reduced,left ventricular ejection fraction（LVEF）、stroke volume（SV）、cardial minute ouput were significantly increased（P＜0.05）.Conclusion:The natriuretic peptide is useful for intractable heart failure,which causes few adverse reactions.

Intractable heart failure;Natriuretic peptide;Cardiac function;Clinical symptom

R733.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.03.021

张 帆（1975-），男，主治医师。E-mail:18123077877@189.cn