50例误诊为肺炎的肺栓塞患者的临床特点分析

赵 军，周玉民，黎书梅，胡 婷

·诊治分析·

50例误诊为肺炎的肺栓塞患者的临床特点分析

赵 军，周玉民，黎书梅，胡 婷

目的 分析50例误诊为肺炎的肺栓塞(PE)患者的临床特点，以提高临床对PE与肺炎的鉴别诊断能力。方法 收集2011年10月—2015年10月广州医科大学附属第一医院收治的误诊为肺炎的PE患者50例，回顾性分析其临床资料，包括临床症状和体征、实验室检查结果、PE的临床可能性分级、危险因素及临床转归。结果 临床症状：气促42例(84%)、咳嗽41例(82%)、胸闷28例(56%)、胸痛21例(42%)、发热21例(42%)、咯血19例(38%)、咳脓痰14例(28%)；临床体征：心动过速30例(60%)、发绀15例(30%)、肺部干湿啰音14例(28%)、胸腔积液11例(22%)、P2亢进10例(20%)、下肢水肿10例(20%)。实验室检查结果：D-二聚体升高者50例(100%)，降钙素原升高者11例(22%)，脑钠肽升高者4例(8%)；血气分析：动脉血氧分压<60 mm Hg者35例(70%)，动脉血二氧化碳分压<35 mm Hg者25例(50%)；血常规：白细胞计数升高者29例(58%)；CT肺动脉造影(CTPA)：多肺叶病灶42例(84%)，胸膜下病灶40例(80%)，胸腔积液11例(22%)，楔形阴影2例(4%)，肺纹理稀疏/纤细0例；静脉超声：深静脉血栓形成(DVT)25例(50%)。修正Wells评分：低度可能0例，中度可能25例(50%)，高度可能25例(50%)；修正Geneva评分：低度可能0例，中度可能30例(60%)，高度可能20例(40%)。危险因素：下肢DVT 20例(40%)，慢性肺疾病10例(20%)，手术10例(20%)，肿瘤2例(4%)。临床转归：治疗有效45例(90%)，死亡5例(10%)。结论 PE无特异性临床症状和体征，修正Wells评分和修正Geneva评分联合D-二聚体检测或CTPA有助于鉴别PE和肺炎，同时要考虑PE的危险因素。

肺栓塞；肺炎；误诊

赵军，周玉民，黎书梅，等.50例误诊为肺炎的肺栓塞患者的临床特点分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(11)：93-95.[www.syxnf.net]

ZHAO J，ZHOU Y M，LI S M，et al.Clinical features of 50 pulmonary embolism patients misdiagnosed as pneumonia[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(11)：93-95.

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是目前医学界公认的具有潜在致命性的常见疾病之一，位居全部死亡原因第3位，占猝死病因的5%[1]。PE由于发病过程较隐匿，缺乏特异性临床表现及特殊检查技术，导致其诊断准确率较低，漏诊和误诊情况较严重。本研究回顾性分析了50例误诊为肺炎的PE患者的临床资料，旨在提高临床对PE与肺炎的鉴别诊断能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年10月—2015年10月广州医科大学附属第一医院收治的误诊为肺炎的PE患者50例，符合2001年中华医学会呼吸病学分会制定的“肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)”中PE的诊断标准[2]，其中经CT肺动脉造影(CTPA)确诊49例、经皮肺穿刺活检确诊1例；男30例，平均年龄(62.3±12.3)岁；女20例，平均年龄(60.1±10.2)岁。

1.2 研究方法 回顾性分析50例患者的临床资料，包括临床症状和体征、实验室检查结果、PE的临床可能性分级、危险因素及临床转归。

1.3 修正Wells评分标准[3](1)既往有深静脉血栓症或PE病史(1.5分)；(2)近期手术或制动(1.5分)；(3)癌症(1分)；(4)咯血(1分)；(5)心率>100次/min (1.5分)；(6)有深静脉血栓症的临床症状和体征(3分)；(7)临床提示急性肺血栓栓塞(APTE)的可能性大于其他疾病(3分)。通过计算总分得出PE的临床可能性分级：<2分为低度可能，2～6分为中度可能，>6分为高度可能。

1.4 修正Geneva评分标准[4](1)年龄>65岁(1分)；(2)既往有深静脉血栓症或PE病史(3分)；(3)近1个月内有外科手术或骨折(2分)；(4)有活动性恶性肿瘤(2分)；(5)单侧下肢疼痛(3分)；(6)咯血(2分)；(7)心率75～95次/min(3分)；(8)心率>95次/min(5分)；(9)下肢深静脉触痛及单侧水肿(4分)。通过计算总分得出PE的临床可能性分级：<4分为低度可能；4～10分为中度可能；>10分为高度可能。

2 结果

2.1 临床症状和体征 临床症状：气促42例(84%)，咳嗽41例(82%)，胸闷28例(56%)，胸痛21例(42%)，发热21例(42%)，咯血19例(38%)，咳脓痰14例(28%)；临床体征：心动过速30例(60%)，发绀15例(30%)，肺部干湿啰音14例(28%)，胸腔积液11例(22%)，P2亢进10例(20%)，下肢水肿10例(20%)。

2.2 实验室检查结果 D-二聚体升高(>500 μg/L)者50例(100%)，降钙素原升高(>0.05 mg/L)者11例(22%)，脑钠肽升高(>500 mg/L)者4例(8%)；血气分析：动脉血氧分压<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者35例(70%)，动脉血二氧化碳分压<35 mm Hg者25例(50%)；血常规：白细胞计数升高(>10×109/L)者29例(58%)；心电图检查：窦性心动过速25例(50%)，非特异性ST段改变2例(4%)，SⅠQⅢTⅢ型1例(2%)；超声心动图：肺动脉压增高13例(26%)，右心房右心室扩大10例(20%)；CTPA：多肺叶病灶42例(84%)，胸膜下病灶40例(80%)，胸腔积液11例(22%)，楔形阴影2例(4%)，肺纹理稀疏/纤细0例；静脉超声：深静脉血栓形成(DVT)25例(50%)。

2.3 PE的临床可能性分级 修正Wells评分：低度可能0例，中度可能25例(50%)，高度可能25例(50%)；修正Geneva评分：低度可能0例，中度可能30例(60%)，高度可能20例(40%)。

2.4 危险因素 下肢DVT 20例(40%)，慢性肺疾病(包括慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、哮喘及间质性肺疾病)10例(20%)，手术10例(20%)，肿瘤2例(4%)。

2.5 临床转归 抗凝治疗37例，溶栓治疗13例，其中有效45例(90%)，死亡5例(10%)。

3 讨论

目前，PE已成为世界范围内重要的医疗保健问题，其发病率、病死率、误诊率均较高，其中20～40%的PE患者易被误诊为肺炎[5]，延误治疗。为了提高临床对PE与肺炎的鉴别诊断能力，本研究回顾性分析了50例误诊为肺炎的PE患者的临床资料，试图寻找能鉴别PE与肺炎的临床指标。

3.1 临床症状和体征 本研究结果显示，PE的主要临床症状包括气促和咳嗽，其次是胸闷、胸痛、发热、咯血，但当患者出现咳嗽、胸闷、胸痛、发热、咯血，且胸片或胸部CT检查提示肺部阴影时，首诊医师会首先考虑肺炎，特别是青壮年患者[6]。有研究显示，临床上仅约1/3的PE患者会同时出现呼吸困难、胸痛及咯血[7]，故从临床症状方面很难区分PE与肺炎。除部分PE患者出现一侧或双侧不对称下肢水肿提示可能存在PE外，PE整体上仍缺乏特异性临床体征。但如果患者有肺炎难以解释的呼吸困难，且经广谱抗生素治疗无效，则需警惕PE的可能。

3.2 实验室检查结果 PE患者的影像学检查结果主要表现为肺野局部片状阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、肺不张或膨胀不全、胸腔积液、右心增大、肺动脉高压征及局部肺纹理变细、稀疏或消失等[7]。但如果影像科医师不了解患者的危险因素、临床症状和体征，很可能根据胸片及胸部CT表现出的肺实质浸润、胸腔积液而判定为“肺炎”，而首诊医师受胸片及胸部CT的错误诱导可能将PE患者诊断为肺炎。因此，常规胸片及胸部CT检查不能诊断PE也是导致PE误诊为肺炎的重要原因之一。本研究结果显示，50例患者CTPA主要表现为多肺叶病灶和胸膜下病灶，而出现典型的PE影像学特征(肺纹理稀疏/纤细和楔形阴影)者较少见，且易被忽视。提示CTPA显示肺炎患者表现为多肺叶病灶或胸膜下病灶，则需警惕PE的可能。

除了影像学检查外，早期诊断PE还需完善其他相关检查，包括D-二聚体、降钙素原、脑钠肽及血常规检查等。本研究结果显示，50例患者中D-二聚体升高者占100%，提示D-二聚体<500 μg/L具有排除PE的价值，而年龄≥50岁者推荐使用年龄校正界值：年龄×10 μg/L[8]。本研究结果还显示，50例患者中降钙素原升高者占22%、脑钠肽升高者占8%、白细胞计数升高者占58%，提示PE患者可能出现类炎性反应。

3.3 PE的可能性临床分级 目前，关于评分量表对PE预测价值的研究报道较多，但结果不一致。有研究结果显示，Wells评分、简化Wells评分、修正Geneva评分、简化的修正Geneva评分分别联合D-二聚体对PE的预测价值相当[9-10]；PENALOZA等[11]研究显示，Wells评分较简化的修正Geneva评分对PE的预测价值更高。郭晓娟等[12]通过比较Wells评分、Geneva评分和修正Geneva评分对PE的预测价值发现，Wells评分对PE的预测价值最高，较适合我国人群。本研究结果显示，修正Wells评分和修正Geneva评分显示PE低度可能的患者均为0，提示修正Wells评分和修正Geneva评分提示PE低度可能可排除肺炎患者PE的可能。米杰等[13]研究结果显示，CTPA诊断PE的灵敏度为92%，特异度为87%，提示CTPA对PE的诊断价值较高。

3.4 危险因素 据文献报道，86%的PE栓子来自下肢深静脉，而51%的下肢DVT患者可能发生PE。本研究结果显示，50例患者中下肢DVT者占40%、慢性肺疾病者占20%、手术者占20%、肿瘤者占4%，而恶性肿瘤、手术、长期卧床均易导致下肢DVT[14-15]，故下肢DVT、外科术后、肿瘤、偏瘫、长期卧床患者均应警惕PE的可能。

3.5 预后 PE患者的预后与PE的危险分层及治疗有关。本研究结果显示，误诊为肺炎的50例PE患者病死率为10%，分析原因可能与误诊时间较长、未得到及时治疗有关。早期诊断PE并及时治疗可降低PE患者的病死率。

综上所述，PE与肺炎从临床症状和体征上鉴别较困难，需要借助修正Wells评分和修正Geneva评分联合D-二聚体或CTPA进行鉴别，同时要考虑PE的危险因素，以减少误诊。

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(本文编辑：谢武英)

Clinical Features of 50 Pulmonary Embolism Patients Misdiagnosed as Pneumonia

ZHAO Jun，ZHOU Yu-min，LI Shu-mei，HU Ting.

Department of Respiratory Medicine，the People′s Hospital of Liuyang，Liuyang 410300，China

ZHOUYu-min，DepartmentofRespiratoryMedicine，theFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalCollege，Guangzhou510120，China；E-mail：zhouyumin410@126.com

Objective To analyze the clinical features of 50 pulmonary embolism patients misdiagnosed as pneumonia，to improve the differential diagnosis ability between pulmonary embolism and pneumonia.Methods A total of 50 pulmonary embolism patients misdiagnosed as pneumonia were selected in the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College from October 2011 to October 2015，their clinical data was retrospectively analyzed，including clinical symptoms and signs，laboratory examination results，possibility of clinical grading for pulmonary embolism，risk factors and clinical outcome.Results Clinical symptoms：42 cases performed as anhelation(accounting for 84%)，41 cases performed as cough(accounting for 82%)，28 cases performed as chest distress(accounting for 56%)，21 cases performed as chest pain(accounting for 42%)，21 cases performed as fever(accounting for 42%)，19 cases performed as hemoptysis(accounting for 38%)，14 cases performed as tussis of purulent sputum(accounting for 28%)；clinical signs：30 cases occurred tachycardia(accounting for 60%)，15 cases occurred cyanosis(accounting for 30%)，14 cases occurred dry or wet rale(accounting for 28%)，11 cases occurred pleural effusion(accounting for 22%)，10 cases occurred accentuation of second cardiac sound in pulmonic area(accounting for 20%)，10 cases occurred edema of lower extremity(accounting for 20%).Laboratory examination results：all of the 50 cases with elevation of D-dimer(accounting for 100%)，11 cases with elevation of procalcitonin(accounting for 22%)，4 cases with elevation of BNP(accounting for 8%)；blood-gas analysis results：35 cases with PaO2less than 60 mm Hg(accounting for 70%)，25 cases with PaCO2less than 35 mm Hg(accounting for 50%)；blood routine examination results found 29 cases with elevation of white blood cell count(accounting for 58%)；CT pulmonary angiography examination results：42 cases performed as multiple pulmonary lobe lesions(accounting for 84%)，40 cases performed as subpleural lesions(accounting for 80%)，11 cases performed as pleural effusion(accounting for 22%)，2 cases performed as wedge shadow(accounting for 4%)，no one found sparse or slender lung texture；intravenous ultrasound examination results found 25 cases with deep venous thrombosis(accounting for 50%).Modified Wells score evaluation results：no one belonged to low possibility，25 cases belonged to moderate possibility(accounting for 50%)，25 cases belonged to high possibility(accounting for 50%)；modified Geneva score evaluation results：no one belonged to low possibility，30 cases belonged to moderate possibility(accounting for 60%)，20 cases belonged to high possibility(accounting for 40%).Distribution of risk factors：20 cases complicated with deep venous thrombosis of lower extremity(accounting for 40%)，10 cases complicated with chronic pulmonary disease(accounting for 20%)，10 cases received operative treatment(accounting for 20%)，2 cases complicated with tumour(accounting for 4%).Clinical outcome：45 cases got effective treatment(accounting for 90%)，5 cases died(accounting for 10%).Conclusion Pulmonary embolism lacks specific clinical symptoms or signs，modified Wells score and modified Geneva score combined with detection of D-dimer or CT pulmonary angiography are helpful to identify pulmonary embolism and pneumonia，meanwhile the risk factors of pulmonary embolism should be consider.

Pulmonary embolism；Pneumonia；Diagnostic errors

410300湖南省浏阳市人民医院呼吸内科(赵军，黎书梅，胡婷)；广州医科大学附属第一医院呼吸内科(周玉民)

周玉民，510120广东省广州市，广州医科大学附属第一医院呼吸内科；E-mail：zhouyumin410@126.com

R 563.5 R 563.1

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.11.025

2016-08-26；

2016-11-10)