一例肿瘤术后合并肺栓塞患者的药学监护分析

南京市第二医院（210003）卢弢

南京市第一医院（210006）万盟 朱余兵 张倩

肺动脉栓塞多是由肺动脉或者其分支血管被阻塞，肺循环功能发生障碍而形成。在肺栓塞的治疗中，抗凝和溶栓治疗一直是药物治疗的主要组成[1]。然而在抗凝、溶栓方案的选择上，药物种类和剂量确定方面都因人而异。

1 病例摘要

患者，男性，26岁，一月前因诊断“右骨盆尤文肉瘤”而在全麻下行“骨盆肿物切除髋关节融合”术，术中有输血史，约输注悬浮红细胞8U，输血浆800ml。手术过程顺利，术后好转出院。患者4天前因“憋气伴咳嗽咳痰”再次急诊入院治疗，患者平日偶有咳嗽，夜间明显，痰量少，白色粘痰，并带有血丝，给予心电监护提示血氧饱和度波动在92～93%之间。心电图提示窦性心动过速。D-二聚体5.97mg/L，考虑肺栓塞可能收住入院。

2 患者的主要治疗过程

入院后完善相关检查，肺动脉CT提示双肺动脉可见栓子，结合病史，给予患者密切监测生命体征，由于患者氧饱和度偏低，给予面罩吸氧。抗凝（达肝素钠5000IU皮下注射q12h，华法林钠片3mg p.o.qd）以及增强免疫等辅助治疗（注射用胸腺五肽20mg i.m. qd，0.9%氯化钠注射液250ml+康艾注射液 40ml ivgtt qd）治疗。

3 治疗过程中的药学监护及用药分析

3.1 抗凝治疗方案的设计与调整 抗凝治疗可有效防止血栓复发和再形成，是血流动力学稳定的肺栓塞患者的基本治疗方法。临床常用的抗凝药物为普通肝素和华法林。其规范治疗包括先给予静脉肝素类药物及口服抗凝治疗各4～5天，后转为口服抗凝治疗3～6个月[2]。肝素类药物主要包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠等。低分子肝素相对分子质量较小，血小板减少症风险较普通肝素为低，可以皮下注射、不需要监测活化的部分凝血酶原时间，出血发生率较普通肝素明显降低，使用更加方便。需要注意的是低分子肝素的剂量，预防和治疗静脉血栓栓塞性疾病的剂量具有很大差异。用于治疗静脉血栓栓塞性疾病剂量为一般80～100IU/kg皮下注射q12h[3]，患者体重85Kg，估算剂量应该在6400～8000IU皮下注射q12h。临床初始剂量偏小。

3.2 患者用药教育及出院指导 由于患者需要长期抗凝治疗，临床药师针对性的对患者进行了出院教育和用药指导，包括告知患者抗凝治疗的目的、意义及并发症的预防；告知患者保持稳定的膳食结构。就诊时告知医师或者药师所有正在服用的药物和保健品，若需要行外科手术包括口腔科手术均需停用华法林等导致凝血时间延长的药物。指导患者学会自我观察出血等药物不良反应现象，并避免身体划伤和碰伤，当出现口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿时应及时就诊。

4 讨论

肺动脉栓塞是静脉血栓栓塞症的一种，其主要危险因素包括关节手术、输血、创伤、肿瘤等。恶性肿瘤是静脉血栓发生和复发的主要因素，如果进行化疗，栓塞风险进一步加大。对于确诊肺栓塞的肿瘤病人，推荐急性期治疗后序贯为6～12个月华法林或低分子肝素的抗凝治疗[3][4]，甚至需要考虑无限期延长抗凝治疗直至肿瘤治愈。由于患者需要长期抗凝，临床药师在患者入院期间治疗计划的拟定和调整、药学监护、出院后的随访中起着重要作用。针对特殊人群抗凝治疗，临床药师可结合患者的病情，从实际出发，为患者制定个体化药物治疗方案，从而避免或减轻药物不良反应、提高合理用药水平，为患者提供全方位的药学服务。